Какой Эндометрий Должен Быть Для Имплантации

— ЭНДОМЕТРИЙ И ЭКО1) Cлабое звено — эндометрий во время ЭКО?Перед имплантацией толщина эндометрия должна сос.

— ЭНДОМЕТРИЙ И ЭКО

1) Cлабое звено — эндометрий во время ЭКО?
Перед имплантацией толщина эндометрия должна составлять не менее 7 мм. Отмечено наступление беременности и при более тонком эндометрии, но чем тоньше эндометрий, тем меньше шансов у женщины.

Нарушения созревания эндометрия бывают связаны со следующими причинами:
— Дисгормональные состояния (в первую очередь — недостаточность лютеиновой фазы).
— Гипоплазия матки, как врожденное гипогормональное состоя-ние.
— Нарушения кровоснабжения в области матки. Они могут быть врожденными (определенный тип кровотока) или приобретенными (после воспаления, травмы, искусственного аборта, при заболеваниях матки или соседних органов).
— Травма эндометрия, как правило, в результате чрезмерно активного выскабливания.
http://www.ma-ma.ru/ru/library/article/32156.php

2) Выбор места для переноса эмбрионов в полость матки при ЭКО
Выбор места для переноса эмбрионов в полость матки при ЭКО имеет огромное значение. В некоторых случаях это зависит от неоднородности слизистой оболочки матки, например, при эндометрите или эндометриозе. Но и в тех случаях, когда состояние матки у пациентки не вызывает замечаний, эмбрион, попав в матку, в течение 3-7 суток остается в свободном состоянии, не имплантируясь и как бы ‘выбирая’ наилучшее место для прикрепления.

Бразильские репродуктологи провели исследование 400 случаев переноса эмбрионов после ЭКО+ИКСИ. Выяснилось, что имплантация и беременность чаще возникали, когда эмбрионы переносили в середину полости матки. Возможно, причины этого явления кроются в том, что перед зародышем открывается больше возможностей для ‘выбора’ места имплантации, чем когда его заранее оставляют ближе к одной из стенок матки или к ее дну.

Комментарий зам. главного врача Медицинской Клиники репродукции МАМА Михаила Евгеньевича ПОТАПОВА:
Скорее имеет значение степень продвижения катетера в полость матки: не слишком быстро к внутреннему зеву, но и не травмируя эндометрий в дне матки.
В большинстве случаев кончик катетера при переносе эмбрионов должен располагаться на расстоянии 1-1,5 см от дна матки. Время, когда эмбрион имплантируется в слизистую, будучи перенесенным в полость матки, зависит от стадии его развития.
С http://www.ma-ma.ru

4) Морфологическое и микробиологическое исследование эндометрия при обследовании больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия на этапе подготовки к ЭКО.
Морфологическое и микробиологическое исследования эндометрия должны быть включены в обследование больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия на этапе подготовки к ЭКО в связи в высокой частотой инфекционно-воспалителъной патологией эндометрия у этой группы больных.
— Результаты гистологического исследования эндометрия у пациенток неудачной попыткой ЭКО в анамнезе.
— Выделенные микроорганизмы и морфололическое состояние эндометрия у женщин с неудачной попыткой ЭКО в анамнезе.
— Исходы беременностей, наступивших в результате ЭКО у женщин с патологией и без патологии эндометрия в аномнезе.
http://www.primer.ru/articles/sti/mixt/1.htm

5) Роль морфофункционального состояния эндометрия в программе ЭКО

Решающим условием наступления и прогрессирования беременности является синхронизация развития эмбриона и его микроокружения. Состав эндометриального секрета и свойства маточного эпителия во многом определяют, сможет ли, свободная бластоциста выжить и имплантироваться или ее рост прекратится, а имплантация не наступит.
http://www.clinica-m.com/ivf/modules.php?name=Content&pa=showpage&p >
6) C каким эндометрием удача.
Обсуждение на Еве.
http://www.eva.ru/static/forums/48/2008_6/1366666.htm

7) Оптимизация подготовки эндометрия в циклах индукции овуляции.

1) Cлабое звено — эндометрий во время ЭКО?
Перед имплантацией толщина эндометрия должна составлять не менее 7 мм. Отмечено наступление беременности и при более тонком эндометрии, но чем тоньше эндометрий, тем меньше шансов у женщины.

эндометрий(наращивание эндометрия) + фолликулы(стимуляция овуляции) + плодное яйцо + имплантация

Нормы толщины эндометрия
1 – 2 день цикла – 0,5 – 0,9 см
3 – 4 день цикла – 0,3 – 0,5 см
5 – 7 день цикла – 0,6 – 0,9 см
8 – 10 день цикла – 0,8 – 1,0 см
11 – 14 день цикла – 0,9 – 1,3 см
15 – 18 день цикла – 1,0 – 1,3 см
19 – 23 день цикла – 1,0 – 1,4 см
24 – 27 день цикла – 1,0 – 1,3 см

Толщина эндометрия для зачатия в среднем должна быть около 7мм и более, конечно бывали случаи беременности с эндометрием в 5мм, но в таких случаях нужна поддержка в виде дюфастона или утрожестана в течении нскольких недель беременности, многие писали о том, что когда забеременили с малым энометрием им прописывали вагинально вставлять утрожестан, так как он быстее впитывается в слой матки, тем самым помогает укрепить эндометрий.

Чтобы наростить слой эндометрия обычно врачами назнчаются гормональные препараты, содержащие эстрадиол — это Прогинова(таблетки), Фемонстон(таблетки, содержащие эстрадиол и малое количества прогестерона), Дивигель — дозированный гель в пакетиках по 0,5гр и по 1 гр(втирают в низ живота, поясницу, ягодицы, впитывается и всасывается через слой кожи в кровь)
Народные способы наращивания эндометрия —

Гормель — геомеопатия

Гинекохель — гомеопатия

С 5 д.ц. заваривают листья малины и пьют в первой фазе как чай.

Также в первой фазе кушают свежие ананасы, некоторые кушают и консервированные, но в них содержится меньше природных витаминов. Девочки, которые писали о том, что им помог Ананас, говорили что съедали его много и в свежем виде и результат был значительным по сравнению с другими циклами.

Диаметр фолликула на
*10-й день цикла — 10 мм,
*на 11-й день — 13,5 мм,
*на 12-й день — 16,6 мм,
*на 13-й день — 19,9 мм,
*на 14-й день — 21 мм – пик Овуляции

Отклонение от нормы тоже норма. — Фолликул может вырасти рано, до 10-12д.ц., а может наоборот поздно, после 14д.ц., такие случаи не редки.

Несколько циклов в год(1-2) овуляции может не быть и это норма.

Если овуляции не наблюдается в течении нескольких циклов подряд, то стоит обртиться к врачу и сдать кровь на гормоны, отвечающие за рост фолликула, это гормоны Лг+Фсг, Пролактин и гормоны щитовидки. В случае, когда лечение не помогает восстановить овуляцию, то прибегают к стимуляции овуляции, в основном это талетки Клостилбегит. В таком случае назначается дополнительная поддержка для роста эндометрия и поддержка второй фазы, а также укол Хгч (хорионический гонадотропин) (препараты: Гонакор; Прегнил; Профази; Хорагон;). Необходимая дозировка подбирается на усмотрение врача (обычно это около 5000-10000 ЕД). при доминирующем фолликуле.

Также сущуствую более дорогие препараты для стимуляции овуляции, но в основном их назначают для стимуляциях в протоколах Эко или при Искуственной инсеминации.
Некоторые схемы стимуляции —

1 схема — :

Клостилбегит с 5 д.ц. по 9д.ц ( в некоторых случаях с 3д.ц. по 7д.ц.)

Прогинова или Дивигель. В некоторых случаев не назначается поддержка для роста эндометрия.

Укол Хгч, обычно 5000 ед. или 10000 едениц. В некоторых случаев назначают уколы в неколько этапов по усмотрению врача, например уколы по 1500 ед каждые два дня до момента овуляции.

Дюфастон или утрожестан. В некоторых случаев назначают уколы прогестерона.

2 схема — :

Пурегон, меногон, Гонал-ф — препараты гонадатропного ряда (гонадотропины — гормоны вырабатывающиеся в передней доли гипофиза головного мозга стимулирующие рост и созревания фолликулов в яичниках).

В отличии от первых схем стимуляции, вторая более щадящая гормоны, то есть есть клостилбегит подавляет рост эндометрия в большинстве случаев, то Гонал-ф и другие препараты не требуют параллельного приёма эстрогенов, только по показаниям.

Гонал-ф например это уколы в живот, ручка-шприц, в которой можно поставить дозировку укола. Любая дозировка назначается врачом. В обычном цикле может хватить 500ед(+ -) общей дозировке, а в протоколах Эко в 2 раза больше.

Размер матки, яичников:

Считается, что верхней границей нормы размеров небеременной матки являются:

Длина матки – 70мм

Ширина матки – 60мм

Передне-задний размер матки – 42мм

В норме яичники имеют следующие размеры:

Ширина – 25 мм

Длина – 30 мм

Толщина – 15 мм.

Размер плодного яйца по неделям

3 неделя – 0.1-0.2 мм.

4 неделя – не превышает 0,5 мм

5 неделя – 1,5 мм.

9 неделя – 13-17 мм.

10 неделя – 27-35 мм.

11 неделя – 55 мм.

12 неделя – 70-90мм.

13 неделя – 10,5см.

14 неделя – 12,5-13 см.

15 неделя – 93-103 мм.

16 неделя – 16см.

17 неделя – 15-17см.

18 неделя – 20,5 см.

19 неделя – 20-22 см.

20 неделя – 25 см.

21 неделя – 25 см.

22 неделя – 27-27,5см.

23 неделя – около 30 см.

24 неделя – около 30 см.

25 неделя – 31см.

26 неделя – 32,5-33 см.

27 неделя – 34 см.

28 неделя – 35см.

29 неделя – 36-37 см.

30 неделя – около 37,5 см.

31 неделя – 38-39 см.

32 неделя – 40см.

33 неделя – около 42 см.

34 неделя – около 42 см.

35 неделя – около 45 см.

36 неделя – 45-46 см.

37 неделя – 48 см.

38 неделя – около 50 см.

39 нделя – около 52см.

40 неделя – около 55см. средний вес 3000-3500кг.

Но также к моменту родов ребёнок может весить 4000кг и более, все зависит от физиологии.

Имплантация

Говоря о том, что имплантация происходит обычно на 7-10 день после овуляции, нужно знать, что изредка случается ранняя и поздняя имплантация. Вероятность имплантации в зависимости от ДПО представлена в списке:

* 3-5 дпо – 0.68%
* 6 дпо – 1.39%
* 7 дпо – 5.56%
* 8 дпо – 18.06%
* 9 дпо – 36.81%
* 10 дпо – 27.78%
* 11 дпо – 6.94%
* 12 дпо – 2.78%

В момент иплантации хгч равен 2нмоль, далее 4нмоль, 8нмоль, 16нмоль, 32нмоль – и лишь в этом случае когда хгч перевалит за 25нмоль, то тесты покажут вторую полоску беременности.

33 неделя – около 42 см.

Минимальный эндометрий для имплантации

Изменения в эндометрии полностью соответствуют изменениям, описанным ранее с целью разъяснения строения и функционального значения плаценты. Остается указать на другие характерные гистологические изменения в decidua и в неплацентарных зародышевых оболочках. При имплантации эмбриона связанные с ней изменения охватывают весь эндометрий, хотя непосредственно соприкасается с хорионом только один маленький его участок.

Возможно, что эта общая реакция управляется определенным гормоном, образующимся в эмбрионе или его оболочках. Вся слизистая оболочка матки утолщается и снабжается большим количеством сосудов, а глубокие отделы желез становятся извилистыми и растянутыми. Эти ранние изменения напоминают усиленные предменструальные изменения, выраженные имплантацией. Менструация, однако, подавляется беременностью и последующие изменения в decidua совершенно не похожи на изменения, связанные с менструальным циклом.

Когда растущий эмбрион начинает сдавливать decidua parietalis, она настолько изменяется, что трудно представить при взгляде на срезы, что она образована путем преобразования структур слизистой оболочки небеременной матки. Поверхностный эпителий дегенерирует почти полностью. Поверхностные отделы желез также дегенерируют, а более глубокие отделы остаются в виде слепых карманов.

При расширении матки в соответствии с увеличивающимися размерами эмбриона глубокие отделы желез выступают, образуя ровные каналы, параллельные поверхности. Это состояние желез представляет особый интерес, так как, когда основная масса decidua отбрасывается в качестве части «последа», она отделяется вдоль их щелевидных просветов.

Своеобразной гистологической особенностью эндометрия во время беременности, заслуживающей внимания из-за ее диагностического значения при изучении соскобов из матки, является присутствие увеличенных клеток, названных децидуальными клетками. Эти децидуальные клетки образуются, по-видимому, в результате изменения определенных клеток соединительной ткани. Они обычно не выявляются до второго месяца.

С этого времени их количество увеличивается и они легко обнаруживаются благодаря своим особым размерам и неправильной форме. Общий вид позволяет характеризовать их как эпителиоидные клетки. При максимальном развитии они достигают по величине от 30 до 100 u. Нередко у больших по величине клеток имеется по нескольку ядер. В течение последней трети беременности децидуальные клетки уменьшаются и многие из них дегенерируют.

Часть хориона, не входящая в образование плаценты, также испытывает существенные изменения. В течение второй половины беременности chorion laeve сильно прижимается растущим эмбрионом к стенкам матки. Своей наружной поверхностью хорион соединяется с сильно истонченной и атрофированной decidua capsularis.

Все это сжимается также с decidua parietalis и постепенно с ней срастается. К внутренней поверхности chorion laeve прилегает амнион, который в течение третьего месяца растет, заполняя всю полость хориона, и вскоре после этого рыхло присоединяется к его внутренней поверхности. Таким образом, срез, проходящий через ткани между полостью амниона и мышечным слоем стенки матки в участке, свободном от плаценты, покажет соединение четырех первоначально отдельных структур. Эти структуры по направлению от эмбриона к матке следующие: амнион, chorion laeve decidua capsularis и decidua parietalis.

Два средних слоя настолько сжаты, что почти неразличимы. В конце беременности на микроскопических срезах плаценты становится все более заметным характерное ацидофильное вещество, называемое фибриноидом. Это вещество, по-видимому, является основной субстанцией, образующейся из слизистой оболочки матки и хориаль-ной ткани вместе с фибринозным веществом, возможно происходящим из материнской крови. Фибриноид располагается главным образом в трех характерных участках: в хориальной пластинке, в ткани, окружающей межворсинчатые пространства, и в более глубоких частях decidua basalis. Так как фибриноид содержится в умеренном количестве, его следует рассматривать лишь как побочный продукт процесса взаимного приспособления тканей плода и матери.

При некоторых патологических состояниях чрезмерно большое количество фибриноида препятствует обмену веществ между эмбриональной и материнской частями плаценты.

Оглавление темы «Патология имплантации. Оценка развития эмбриона»:

Минимальный эндометрий для имплантации

Эндометрий чувствителен к гормональному фону женщины, и именно эта особенность влияет на его размеры. Эндометрий становится заметно толще, обогащается железами, которые обеспечивают улучшенное кровоснабжение ткани в последней, предменструальной фазе цикла. Это обеспечивает успешную имплантацию эмбриона – то есть обеспечивает возможность зачатия.

Зачем нужен эндометрий, каким он должен быть?

Эндометрием называют слизистую оболочку внутри матки. Это система, которая состоит из множества компонентов, в частности:

• Эпителия – покровного и железистого;
• Кровеносных сосудов;
• Стромы– опорной, соединительной ткани, которая во время менструации развивается в зрелые клетки, производящие коллаген и ряд других веществ.

Создание благоприятных условий для прикрепления и развития зародыша в матке и есть основная функция эндометрия. Если зачатие происходит, в эндометрии начинает расти число кровеносных сосудов и желез, для того, чтобы:

• Сосуды эндометрия стали частью плаценты;
• Осуществлялась доставка кислорода развивающемуся плоду;
• Обеспечивалось получение питательных веществ эмбрионом.

Толщина эндометрия для зачатия и беременности

Итак, мы выяснили, что эндометрий – один из важных элементов зачатия. Возможность забеременеть зависит от:

• Толщины и структуры эндометрия;
• Успешного достижения нужного порога зрелостиповерхностных желез эндометрия.

Именно эти моменты обеспечивают, собственно, прикрепление плодного яйца к стенкам матки и начало его развития в эмбрион.

Созревание эндометрия зависит напрямую от эстрадиола – гормона, вырабатывающегося при правильном развитии фолликулов.

• Созревание эндометрия;
• Накопление рецепторов к прогестерону– еще одному важному гормону – в эпителиальной ткани эндометрия.

Беременность не наступит, если по какой-то причине эндометрий не созревает. К причинам, вызывающим подобные проблемы, относятся:

• Врожденные состояния, при которых выработка необходимых гормонов недостаточна либо отсутствует;
• Гормональные – если по каким-либо причинам гормональный фон женщины не позволяет эндометрию достичь в нужный момент нужной фазы развития (тонкий эндометрий);
• Нарушения кровоснабжения в области матки – врожденные или приобретенные. Подобные проблемы могут возникнуть после травм, перенесенных воспалений, заболеваниях матки и смежных органов, а так же в результате аборта;
• Травма собственно эндометрия – как правило, возникающая в результате аборта. Полное удаление эндометрия при активном выскабливании происходит крайне редко, но даже частичное удаление этого слоя делает беременность весьма сложной.

В зависимости от причин нарушения в созревании и развитии эндометрия врач назначает те или иные препараты. А народная медицина знает свои способы, помогающие справиться с данной проблемой.

Эффективные способы нарастить эндометрий: лекарства

Для быстрого наращивания эндометрия, как правило, используют лекарственные препараты. Нужно заметить, что тонкий эндометрий плохо поддается лечению.

Поскольку наращивание эндометрия напрямую зависит от эстрогена, соответственно, назначается:

• Гормональное лечение: как правило, это — инъекции эстрадиола, дивигель.
• Капли «Гормель» — гомеопатический препарат, который используют для регуляции гормональных состояний женщины. Его действие направлено на активизацию выработки эстрогена. Воздействие препарата – достаточно мягкое и эффективное.

Считается, что такие препараты, как «Дюфастон» и «Утрожестан», наращивают эндометрий. Это не верно. Данные препараты помогают эндометрию сформироваться, дозреть. Эти препараты содержат прогестерон: «Дюфастон» состоит из синтезированного прогестерона и не имеет побочных действий, «Утрожестан» — из натурального.

Народные способы быстро нарастить эндометрий

В наращивании эндометрия может помочь нетрадиционная медицина:

• Иглоукалывание (другие названия: иглотерапия, рефлексотерапия, акупунктура) – одно из направлений традиционной китайской медицины, которое основано на воздействии на организм специальными иглами. Иглы вводятся в определенные точки на теле.
• Гирудотерапия – лечение с помощью медицинских пиявок.

Эти методы считаются действенными за счет улучшения кровообращения в органах малого таза.

Часто женщины используют народные средства для увеличения толщины эндометрия.

• Витамин С и содержащие его продукты: грейпфруты, ананас, мандарины. Ананасы и грейпфрукты можно есть без ограничения. Однако стоит помнить, что данное средство помогает не всем.
• Витамин Е и содержащие его продукты – свежие овощи, молоко, листья малины, из которых рекомендуют заваривать чай. Чай заваривается в произвольных пропорциях, четких рекомендаций нет.
• Травы, специи и продукты с высоким содержанием салицилатов. Из специй можно использовать в пищу карри, имбирь, паприку, тимьян, укроп, корицу, мяту и т.п. Много салицилатов содержат изюм, черника, виноград, чернослив, вишня, клюква и т.д. Так же нужные вещества содержатся в меде, вине, сидре, уксусе, жевательной резинке.
• Шалфей – отвары из этой травы влияет на наращивание эндометрия, ее эффективность подтверждена клиническими испытаниями.
• Боровая матка, красная щетка – эти травы положительно влияют на женскую гормональную сферу. Употребляются травы по строго определенной схеме и в определенной дозировке.
• Упражнения на пресс – данный вид упражнений не только укрепляет мышцы пресса и внутренних органов, но и благотворно влияет на кровообращение органов малого таза. Однако нужно помнить, что не при всякой причине тонкого эндометрия этот способ поможет. Так же в некоторых ситуациях он настрого противопоказан.

Помните, самолечение и самостоятельное установление диагнозов может привести к непоправимым последствиям. Прежде, чем принимать тот или иной препарат или травы – проконсультируйтесь с врачом. Травы подчас обладают не менее сильным действием, чем лекарственные препараты.

Эндометрий: норма для зачатия и благополучного протекания беременности

Оплодотворение яйцеклетки, ее имплантация и развитие плода происходит в полости матки. Внутренняя оболочка важнейшего репродукционного органа носит название эндометрия. Толщина его колеблется в зависимости от дня менструального цикла, но не должна быть ниже предельно допустимой, иначе беременность либо не сможет наступить, либо будет протекать с патологиями.

Роль и назначение эндометрия

Эндометрий матки состоит из эпителиальных клеток, многочисленных кровеносных сосудов и других компонентов, функциями которых является обеспечение жизнеспособности поступившей из фаллопиевой трубы яйцеклетки, дожидающейся оплодотворения.

Когда зачатие произошло, плодному яйцу необходимо закрепиться в матке. Питание эмбриона и его снабжение кислородом проходит через плаценту, образуемую кровеносными сосудами эндометрия. Если оплодотворение не наступило, то яйцеклетка погибает и вместе с невостребованной функциональной оболочкой эпителия выводится в виде менструальных выделений. В следующем цикле она вновь регенерируется базальным слоем, поэтому в разные дни эндометрий имеет неодинаковую толщину и насыщенность железами, сосудами, стромами.

От того, насколько хорошо развит внутренний эндометрий матки, зависит, сможет ли яйцеклетка после оплодотворения вначале имплантироваться в нем, а в последующем получить все необходимое для нормального развития плода. Если слой недостаточный, то беременность оказывается под вопросом, или для ее протекания не будут созданы благоприятные условия.

Менструальный цикл и толщина эндометрия для зачатия

В начале цикла слой эндометрия в первые дни продолжает уменьшаться, достигая своей минимальной величины в 3-5 мм, но затем с каждым днем фолликулярной фазы идет его восстановление, и к моменту овуляторного периода он приобретает размер, достаточный для принятия оплодотворенной яйцеклетки – от 10 до 13 мм. Эндометрий для зачатия такой толщины считается идеальным, его норма составляет 11-12 мм.

Если показатель оказывается меньше, то плодное яйцо не сможет закрепиться на такой тонкой поверхности. Эндометрий для зачатия должен быть не менее 7 мм. В исключительных случаях беременность все же наступает, но ситуация требует постоянного врачебного контроля.

Женщинам, у которых оболочка не развивается до нужной толщины, обеспечивающей имплантацию плодного яйца, диагностируется бесплодие. При правильном подходе и своевременном обращении пациентки оно поддается лечению.

В случае отсутствия оплодотворения эндометрий сохраняется на достигнутом уровне почти до начала месячных, после чего отторгается. Если беременность наступила, и размер эндометрия нормальный, то в дальнейшем он продолжает наращиваться, снабжая плод в достаточной мере кислородом и питанием.

Каждому дню менструального цикла соответствует определенная толщина эндометрия. Если норма, которой должен соответствовать эпителиальный покров, не выдерживается, необходимо знать, какой величины он достигает фактически.

Отклонения встречаются двух типов. Первый – гипоплазия. Эндометрий имеется чересчур тонкий. Он непригоден для выполнения репродуктивной функции и подлежит увеличению.

Гиперплазия характеризуется превышением средних показателей эндометрия в определенный день цикла. Наблюдается изменение его структуры, что приводит к разрастанию внутреннего слоя.

В некоторых случаях рост эндометрия прогрессирует настолько, что выходит за пределы матки. Эндометриоз как патология достаточно распространен. Он может быть внутренним (прорастает в стенки матки) или наружным, покрывая влагалище, яичники, маточные трубы. Считается, что на фоне эндометриоза развивается гиперплазия.

Ранняя диагностика патологий и своевременно проведенное лечение помогает бороться с женским бесплодием. Поэтому откладывать его нельзя – можно навсегда распрощаться с возможностью иметь ребенка.

Гипоплазия связана с нарушением гормонального состояния женщины. Утолщения оболочки добиваются назначением соответствующих препаратов на основе эстрадиола. Одновременно проводят физиотерапевтические процедуры, гинекологический массаж и гимнастику, подбирают сбалансированное питание. Патология поддается лечению, и спустя некоторое время женщина становится способной к полноценному зачатию.

Для лечения гиперплазии также применяется гормональная и физиотерапия, назначаются витамины. Если заболевание запущено и не поддается медикаментозному лечению, прибегают к хирургическому выскабливанию полости матки. Его проводят под общим наркозом, после чего каждые три месяца показано ультразвуковое исследование, с целью не допустить рецидива.

Фитотерапия в обоих случаях применяется наряду с консервативным и оперативным лечением, но рассчитывать на то, что применение растительных экстрактов и настоев поможет избавиться от патологии, нельзя. Какой бы она ни была, но самолечение может привести к окончательному бесплодию и навсегда лишить надежды на материнство.

Когда растущий эмбрион начинает сдавливать decidua parietalis, она настолько изменяется, что трудно представить при взгляде на срезы, что она образована путем преобразования структур слизистой оболочки небеременной матки. Поверхностный эпителий дегенерирует почти полностью. Поверхностные отделы желез также дегенерируют, а более глубокие отделы остаются в виде слепых карманов.

Подготовка эндометрия к имплантации.

Введение в медицину репродукции. Зачатие у человека
Подготовка эндометрия к имплантации

Залогом успешной имплантации и последующего нормального развития является не только правильность течения всех процессов, связанных с оплодотворением и преимплантационном развитием оплодотворенного яйца, но и подготовка материнского организма к приему бластоцисты, происходящая на нескольких уровнях. Выражением адекватности такой подготовки является правильное созревание слизистой оболочки матки, эндометрия.

Несмотря на то, что эндометрий является одной из наиболее доступных для исследования тканей и был и остается объектом многочисленных разносторонних исследований, многое в его физиологии и патологии, в особенности то, что связано с подготовкой его к имплантации зародыша, до сих пор остается неясным и вызывающим споры. В отношении лабораторных животных положение вещей более или менее очевидно.

У всех видов, у которых изучался процесс имплантации, существует жесткая синхронизация и сопряженность развития зародыша и слизистой оболочки матки. Асинхронность их развития даже в один-два дня резко снижает шансы успешной имплантации (76). Свидетельства тому были представлены для многих видов, в частности, для крысы и мыши (82) и для кролика (50).

Исследования на животных показали, что матка может находиться в трех состояниях:

1. Акцептивности, или рецептивности, готовности к приему зародыша.
2. Индифферентности, или толерантности, безразличия, когда эндометрий еще не достиг уровня зрелости, необходимого, для имплантации.
3. Режекции, или отторжения, отказа, когда слизистая оболочка перезрела и вообще не способна к приему бластоцисты.

В отношение подготовки к имплантации эндометрия женщины единого мнения пока не существует, что, как будет показано, обусловлено во многом и тем, что отдельные авторы не проводят различия между физиологической имплантацией и ненормальной, патологической имплантацией, когда бластоциста погружается либо в патологически измененный эндометрий, либо в другие ткани, как то: брюшина или слизистая оболочка маточной трубы.

Так, Вильям Робертсон, крупнейший в Англии гистопатолог, всю жизнь посвятивший изучению эндометрия, пишет, что в бесплодии неясного генеза, да и вообще в бесплодии, роль эндометрия не велика (95). Но посмотрим, так ли уж неоспоримы его аргументы? При анализе состояния эндометрия при ановуляции автор указывает, что биопсия эндометрия при этой патологии является лишь отражением гормонального состояния организма и говорит исследователю только о том, что овуляция не происходит. При разборе роли эндометрия в бесплодии при инфекциях генитального тракта Робертсон говорит, что хронический эндометрит сам по себе не может служить препятствием, для имплантации, опираясь на следующие факты:

1) эндометрит чаще всего связан с беременностью (послеабортный и послеродовой эндометрит); при удалении продуктов зачатия (трофобласта и дегенерирующей децидуальной оболочки) воспалительные явления обычно исчезают, так как эндометрий обладает удивительной способностью к самоочищению; 2) сохранение признаков воспаления эндометрия после исчезновения остатков продуктов зачатия является признаком не эндометрита как такового, а активного воспаления придатков, инфицирующих эндометрий вторично, и бесплодие в таких случаях является не результатом дефекта имплантации, а, скорее всего, нарушения транспорта гамет, оплодотворения, дефекта труб и неблагоприятной среды для преимплантационного развития зародыша. Автор подкрепляет свою точку зрения, указывая на частую имплантацию бластоцисты в слизистую оболочку воспаленных труб.

Говоря об эндометриозе, как о частой причине бесплодия, автор замечает, что несмотря на то, что хотя далеко не всегда бесплодие при эндометриозе можно объяснить трубным дефектом, и большая часть больных, судя по гистологическому исследованию эндометрия, овулирует, и у них происходят нормальные изменения желез и стромы в надлежащее время цикла, бесплодие у них также не связано с патологией эндометрия, так как совсем недавно было показано, что большой процент этих женщин имеет сочетанный с эндометриозом дефект, синдром нелопнувшего лютеинизированного фолликула (16, 72), и есть мнение, что этот синдром является этиологическим фактором эндометриоза вследствие того, что содержимое фолликула, блокирующее прикрепление в брюшной полости фрагментов эндометрия, забрасываемых туда ретроградным путем через трубы во время менструации, не изливается в брюшную полость (17).

Автор делает вывод, что каким бы ни было окончательное объяснение причины субфертильности при эндометриозе, оно не будет связано непосредственно с эндометрием.

Главным аргументом против того, что дефектный эндометрий является значимой причиной бесплодия, автор считает факт существования внематочной беременности, хотя при этом справедливо замечает, что неизвестно, сколько зародышей гибнет, так и не сумев имплантироваться в трубе, и что зародыши, имплантировавшиеся в трубе, относятся, скорее всего только к очень небольшому числу наиболее жизнеспособных и выносливых в сравнении с намного большим числом зародышей, обреченных на гибель.

Переходя от анализа роли эндометрия в бесплодии, когда его патология является сопутствующей основному заболеванию, будь то гормональные нарушения или инфекция, к рассмотрению возможной первично роли эндометрия в бесплодии, автор остается столь же категоричен. Он крайне скептически смотрит на распространенное мнение о том, что во многих случаях зачатие происходит, но развившаяся бластоциста, достигнув полости матки, не имплантируется и погибает, либо имплантируется, но все равно вскоре гибнет и отторгается.

Он утверждает, что если такие случаи и имеют место, то они исключительно редки, так как в течение тридцатилетней практики, исследовав «бесчисленные тысячи» биопсий эндометрия, лишь однажды ему удалось увидеть дегенерирующую бластоцисту на поверхности эндометрия, и она была прислана ему для консультации удивленным и заинтригованным коллегой. Правда, при этом автор замечает, что случайные находки очень ранней, но на вид нормальной беременности иногда бывают, так же как и случаи абортов, однако, в последнем случае обычно имеется задержка регул по меньшей мере на несколько дней с последующим кровотечением.

Автор задает риторический вопрос: «Куда же девается все то огромное число отторженных или ненормальных зародышей и почему патолог не видит бластоцист, имплантировавшихся, но гибнущих в нормальном, т.е. в данном случае ненормальном эндометрии?» Ниже мы попытаемся ответить на этот вопрос, хотя сам профессор Робертсон с некоторым недоумением замечает: .Можно предположить, что способность эндометрия к резорбции погибших зародышей больше, чем считалось раньше..

Если до сих пор замечания автора по поводу неясности роли эндометрия в генезе бесплодия, несмотря на всю их дискуссионность, носили, безусловно, конструктивный характер, были интересны и ценны в том смысле, что он вполне прав, указывая на то, что причины ненаступления нормальной беременности могут быть гораздо шире и комллекснее, чем представлялось до сих пор многим клиницистам, и не связаны исключительно с патологией эндометрия, то по мере приближения к концу статьи положения его постепенно начинают принимать явно тенденциозный характер, чувство меры явно изменяет ему.

Он подвергает сомнению само существование дефекта фазы желтого тела, считая это «модным диагнозом, для необъяснимого по-другому бесплодия. и заявляет, что условия, для нормальной имплантации зависят больше от развития и зрелости зародыша, чем от принимающей его слизистой оболочки.

При всем уважении к профессору Робертсону как к признанному специалисту по гистопатологии эндометрия, автору отличного практического руководства по биопсии эндометрия для врачей-патологов, с выводами его, все-таки, трудно согласиться.

Не оспаривая вторично роли эндометрия в бесплодии при ановуляции, нужно отметить, что стимуляция овуляции далеко не всегда приводит к наступлению беременности и ведет часто к развитию синдрома дефекта фазы желтого тела, о котором речь пойдет ниже, причем главной причиной ненаступления беременности при этом синдроме является, видимо, нарушение созревания эндометрия.

Трудно отрицать тот факт, что при инфекционной патологии женских половых путей, особенно при латентно протекающих микоплазменной и хламидийной инфекции бесплодие может быть связано не только с патологией эндометрия, но и с другими нарушениями, начиная с нарушения миграции спермиев, однако здесь же уместно указать на то, что при внематочной беременности, которая часто возникает именно на фоне воспалительных изменений труб, происходит и встреча гамет, и оплодотворение, и развитие зародыша до стадии бластоцисты с последующей эктопической имплантацией, хотя такую имплантацию нельзя считать истинной имплантацией и для нее хорошо было бы ввести особое обозначение, например, «псевдоимплантация».

Даже оставив в стороне шансы успешной эктопической имплантации, для нормальной бластоцисты, нужно отметить, что особенностью нормального эндометрия является как раз то, что имплантация в него происходит не когда угодно, а только тогда, когда он может обеспечить оптимальные условия для развития плодного яйца и «разрешает» зародышу имплантироваться.

Хорошей иллюстрацией этого принципа служит тот факт, что при «отсроченной имплантации» у грызунов бластоциста может несколько месяцев находиться в полости матки и ждать гормональных сигналов, «разрешающих» имплантацию, в то время как эта же бластоциста, помещенная в другое окружение, скажем, в брюшную полость, быстро активируется к погружается в окружающие ткани. Можно ли назвать такое погружение истинной имплантацией? Вряд ли.

Теперь понятно, что повышение частоты внематочной беременности при инфекционной патологии придатков обусловлено не только дефектом трубного транспорта. Именно патологически измененные трубы являются той индифферентной средой, которая, в отличие от нормального эндосальпинкса, не может ингибировать имплантацию активной бластоцисты на фоне нарушенного трубного транспорта. Поэтому «самый главный» аргумент профессора Робертсона представляется одним из наиболее сомнительных.

Говоря о роли эндометрия в бесплодии, автор сетует на то, что ему не попадались дегенерирующие неимплантировавшиеся и имплантировавшиеся бластоцисты. Но здесь, во-первых, следует иметь в виду высокую протеолитическую активность эндометрия, ярко продемонстрированную в классических исследованиях Schmidt-Mathiesen (1963, 67,68, 70 — цит. по 28) и, во-вторых, то, что для того, чтобы обнаружить эти бластоцисты, их следует правильно искать.

Так, J. Falk Larsen с кафедры акушерства и гинекологии Копенгагенского университета пишет, что неудачная имплантация происходит чаще, чем обычно думают. Датский патолог Vesterdal Jorgensen описал большое количество регенерировавших зародышей. Он провел целенаправленный поиск остатков плодных яиц в материалах выскабливания матки. Для этого он методически фильтровал весь материал перед фиксацией в поиске частиц, которые он называл «пушинками». При исследовании таких «пушинок» он часто обнаруживал трофобластную ткань или части дегенерирующей бластоцисты. Доктор Ларсен пишет, что сам видел эту коллекцию и что она произвела на него сильное впечатление (65).

В рамках программы по оплодотворению вне организма и пересадке зародыша в Университете Лунда в Швеции было проведено исследование с помощью сканирующей электронной микроскопии эндометрия женщин, у которых проводилась стимуляция овуляции и у которых она не проводилась, на предмет выявления закономерностей, характеризующих оптимальную готовность эндометрия к приему бластоцисты. Был сделан вывод, что по крайней мере с морфологической точки зрения, поверхность эндометрия может быть готова к приему бластоцисты в течение интервала в несколько дней после овуляции (110).

Скорее всего, в данном случае произошло смешение понятий индифферентности и истинной рецептивности эндометрия. Зародыш может попадать в полость матки в разные сроки, и у человека, по-видимому, только самые первые деления дробления должны протекать в трубе, и зародыш, поступивший в полость матки немного раньше срока, продолжает дробиться и ждать созревания эндометрия. Поэтому имплантация может происходить при попадании зародыша в полость матки в разные сроки после овуляции, но сам процесс имплантации, скорее всего, происходит на строго определенной стадии созревания эндометрия.

Менструальный цикл — это физиологический промежуток времени, предназначенный для наступления беременности у приматов. Сама менструация — это событие, указывающее на то, что беременность не наступила. Менструация связана с быстрым отторжением функционального слоя эндометрия и перестройкой эндометрия для подготовки имплантации в следующем цикле.

Менструация связана с началом целой серии ферментативных реакций, обеспечивающих быстрое созревание эндометрия. Созревание позволяет эндометрию выполнить свою биологическую роль обеспечения имплантации и роста продуктов зачатия. Все ферментативные процессы в эндометрии протекают согласованно, каждый в строго определенное время и в строго определенном анатомическом окружении; все они направлены на то, чтобы имплантация могла произойти около 21-го дня репродуктивного цикла. Именно к этому времени скоординированность всех процессов достигает максимума и еще более увеличивается, если желтое тело поддерживается хорионическим гонадотропином (ХГ).

Если этот стимул действует, происходит значительное усиление секреторной и ферментной активности клеток желез и выраженный метаморфоз клеток стромы. Каждое из этих явлений протекает на уровне биологического совершенства, т. е. за счет согласованной ферментной активности имплантация обеспечивается точно адекватным количеством энергии. Главными регуляторами, обеспечивающими созревание эндометрия, являются яичниковые стероиды. Это они сложным путем стимулируют ферменты и коферменты и играют интегрирующую роль в белковом, жировом и углеродном обмене слизистой оболочки матки.

Процессы созревания эндометрия стали во многом понятными при комплексном изучении его с помощью цитологических, цитохимических и электронно-микроскопических методов. Цитохимические методы показали, что в секреторную фазу значительно повышается количество гликопротеинов, что говорит об их важной роли в имплантации. К моменту имплантации изменяется количество муцинов: если в пролиферативную фазу преобладают сульфомуцины, то к моменту имплантации максимального уровня достигают сиаломуцины, появляющиеся еще в пролиферативную фазу.

В эпителиальных клетках эндометрия концентрация рибонуклеопротеидов повышается в пролиферативную фазу и снижается в секреторную фазу и при беременности. В строме же происходит противоположный процесс: уровень рибонуклеопротеидов растет параллельно гипертрофии децидуальных клеток. Активность щелочной фосфатазы достигает пика в пролиферативную фазу, но в некоторых железах значительная активность ЩФ отмечается и в момент имплантации (126). Активность кислой фосфатазы эндометрия минимальна в пролиферативную фазу, умеренна в секреторную фазу и максимальна непосредственно перед менструацией. Локализацией кислой фосфатазы считают лизосомы. Активность сукцинат-дегидрогеназы низка в пролиферативную фазу и максимальна ко времени имплантации. В пролиферативную фазу активность сукцинат-дегидрогеназы ограничена апикальными отделами железистых клеток, а в секреторную распределена относительно равномерно. Локализацией фермента являются митохондрии и распределение его активности соответствует распределению этих органелл.

Сканирующая электронная микроскопия расширяет наши знания о созревании эндометрия. В пролиферативную фазу отмечается рост микроворсинок и увеличение числа ресничных клеток эпителия. На микроворсинках и ресничках определяются капельки секреторного материала, соответствующие сиаломуцину и сульфомуцину. На микроворсинках определяется активность щелочной фосфатазы. Количество клеток, участвующих в выделении секрета, а также степень их секреторной активности повышается к середине секреторной фазы, т.е. во время соответствующее имплантации. Типы выделения секрета в пролиферативную и в раннюю секреторную фазу различны. К 21-му дню цикла большие скопления продуктов секрета растягивают апикальные отделы железистых клеток и глубоко вдаются в просвет желез. Перерастянутые верхушки эпителиальных клеток покрыты незначительным количеством микроворсинок или даже из-за их отсутствия имеют «лысый» вид. Так как щелочная фосфатаза связана с микроворсинками и активность ее снижается в секреторную фазу, снижение активности фермента может быть связано с исчезновением микроворсинок.

Колебание активности щелочной фосфатазы, отмечаемое при цитохимическом и микроскопическом исследовании, может быть связано с повторным появлением микроворсинок после выделения секрета. Основным способом выделения больших скоплений секрета в секреторную фазу является микроапокриновый: части верхушек клеток отторгаются в просвет желез. Дальнейшее расщепление этих продуктов происходит под действием гидролитических ферментов лизосом, присутствующих в этих фрагментах. Микроворсинки достигают максимальной длины в секреторную фазу после выделения секрета. Рост ворсинок в ответ на действие прогестерона контрастирует с ростом ресничек, чувствительных к эстрогенам. В секреторную фазу с микроворсинками связано значительно 6ольшее количество секреторного материала, чем в пролиферативную фазу, главным компонентом его является сиаломуцин. Присутствие его на микроворсинках значительно облегчает прикрепление бластоцисты к поверхности эндометрия.

Еще более углубляются наши представления о созревании эндометрия при рассмотрении данных трансмиссионной электронной микроскопии. В течение менструального цикла происходят изменения в строении и распределении шероховатой эндоплазматической сети и свободных рибосом. Шероховатая эндоплазматическая сеть связана с синтезом белков на экспорт, а свободные рибосомы — с синтезом белков для внутриклеточных нужд. В раннюю и среднюю пролиферативную фазу между эпителиальными клетками отмечаются значительные колебания в количестве шероховатой эндоплазматической сети и свободных рибосом в базальной и апикальной частях клеток. В позднюю пролиферативную фазу отмечается скопление шероховатой эндоплазматической сети и свободных рибосом в базальных и апикальных частях эпителиальных клеток. В секреторную фазу и раннюю беременность отмечается постепенное уменьшение шероховатой эндоплазматической сети и свободных рибосом. Таким образом, синтез белка максимален в позднюю пролиферативную фазу.

По мере снижения белкового синтеза эпителиальная клетка начинает накапливать гликоген. Факторы, запускающие накопление гликогена, вероятно, прямо связаны со снижением белкового синтеза, и уменьшением потребности в АТФ: частицы гликогена, ранее шедшие на покрытие энергетических потребностей клетки, теперь накапливаются в цитоплазме (эпителиальные клетки содержат некоторое количество гликогена уже в раннюю и среднюю пролиферативную фазу). Нужно отметить, что накопление гликогена является свидетельством происшедшей овуляции и по времени совпадает с появлением канальцевой системы.

Эта система канальцев и трубочек появляется на короткое время в раннюю секреторную фазу. Система связана с перинуклеарным пространством и с шероховатой эндоплазматической сетью. Она, по-видимому, обеспечивает необходимый в это время быстрый обмен информацией через матричную или рибосомальную РНК между ядром и цитоплазмой. Выработка гликогена тесно связана с митохондриями, шероховатой эндоплазматической сетью и свободными рибосомами и не связана непосредственно с гладкой эндоплазматической сетью. По мере накопления гликогена митохондрии увеличиваются в числе и размерах, в них отмечается накопление плотности крист. Некоторые митохондрии превращаются в т. н. «гигантские» митохондрии.

Изменения эти идут параллельно росту активности сукцинатдегидрогеназы. Так как синтез гликогена индуцируется действием гексокиназы, фермента, находящегося в митохондриях, становится совершенно понятной потребность в дополнительных митохондриях в зонах синтеза гликогена. Трансмиссионная электронная микроскопия пролила новый свет и на процесс микроапокриновой секреции, показав, через суженные основания апикальных протрузий эпителиальных клеток протягиваются пучки микрофилламентов. Эти микрофилламенты удерживают содержимое клеток после отрыва фрагментов с секретом. Аппарат Гольджи, имеющий относительно небольшие размеры в пролиферативную фазу, в секреторную фазу достигает значительной величины. Гипертрофия комплекса Гольджи связана с повышением выработки секреторных продуктов, которое начинается в раннюю секреторную фазу. Функция аппарата Гольджи, состоящая в упаковке ферментов и гликопротеиновых секреторных продуктов, хорошо известна.

Ферменты производятся рибосомами и доставляются в аппарат Гольджи по цистернам шероховатой эндоплазматической сети. Так, гидролитические ферменты лизосом упаковываются в окруженные мембраной вакуоли и отделяются от комплекса Гольджи в виде первичных лизосом. Кроме того, аппарат Гольджи участвует в синтезе и прикреплении углеводных частей гликопротеинов к белковым. Рост активности лизосомальной кислой фосфатазы в раннюю секреторную фазу идет параллельно росту комплекса Гольджи. Кроме того, рост комплекса Гольджи идет параллельно с увеличением количества муцинов на поверхности эпителия. Трансмиссионная электронная микроскопия показала, что материал на поверхности эпителиальных клеток, окрашиваемый при цитохимическом исследовании альцианом голубым, происходит из комплекса Гольджи и участвует в образовании клеточного покрова, окрашиваемого рутением красным.

Клеточный покров состоит из волокнистого материала на наружной поверхности плазматической мембраны. Покров достигает максимальной толщины ко времени имплантации и остается таким в течение поздней секреторной фазы и ранней беременности. Любопытно, что многие изменения, отмечаемые при трансмиссионной электронной микроскопии в эпителиальных клетках, характерны также и для предецидуальных стромальных клеток в соответствующие периоды цикла. Стромальные клетки накапливают большие количества гликогена, претерпевают выраженную гипертрофию в секреторную фазу и становятся истинными децидуальными клетками в случае наступления беременности. По типу, сходному с эпителиальными клетками после прекращения продукции гликогена они накапливают липиды. Также как и эпителиальные клетки они образуют поверхностный покров, окрашиваемый рутением красным, особенно выраженный в позднюю секреторную фазу.

Отличительной чертой предецидуальных и децидуальных клеток является их тесная связь с эпителиальными клетками в секреторную фазу и раннюю беременность. Их тесный контакт обеспечивается цитоплазматическими отростками. Пиноцитотические пузырьки с цитоплазматическими продуктами проходят из предецидуальных и децидуальных клеток в эпителиальные. Дальнейшее исследование этих продуктов через эпителиальные клетки в просвет желез и полость матки значительно увеличивает количество материала, доступного для питания зародыша. (Раздел составлен в основном по 127, 128).

До сих пор основная масса исследований эндометрия была направлена на изучение эпителия слизистой оболочки матки, в то время как стромальному компоненту эндометрия внимания уделялось мало. Между тем, он, видимо, играет важную роль в определении эндометриального ответа в целом на различные воздействия. В строме эндометрия имеется, по крайней мере, одиннадцать клеточных типов, которые нельзя точно определить на обычных препаратах для световой микроскопии. Для этого необходимо использовать методы селективного гистохимического анализа и электронной микроскопии.

Клеточные типы маточной стромы (по 47):

1. Постоянные клетки.
   1. Фиксированные клетки.
      • фибробласты;
      • стволовые клетки.
   2. Лимфоциты (Т и В).
   3. Тучные клетки.
2. Транзиторные клетки.
   1. Структурные.
      • децидуальные;
      • эндометриальные гранулоциты.
   2. Амебоидные.
      • моноцит-макрофаг;
      • лимфоциты (Т и В);
      • эозинофилы;
      • гетерофилы (нейтрофилы);
      • плазматические клетки.

Состав маточной стромы претерпевает значительные изменения в течение репродуктивного цикла. Циклические изменения происходят и в матриксе. До сих пор наиболее изученными из стромальных компонентов были маточные макрофаги, выполняющие в основном катаболическую функцию.

Для выяснения анаболической роли фибробластов исследования проводились на пре- и периимплантационной матке крысы. Оказалось, что фибробласты принимают активное участие в синтезе предшественников сети внеклеточного матрикса: коллагена, эластина и протеогликанов. Синтетическая активность фибробластов модулируется эстрогенами и прогестероном. Так, эстрадиол вызывает усиление цитоплазматического белкового синтеза фибробластов. Совсем недавно была развита концепция о коллагенолитической функции фибробластов, обеспечивающей циклическое обновление коллагена внеклеточного матрикса матки. Функция эта, вероятно, подчинена циклической гормональной регуляции и может обеспечиваться, во-первых, внутриклеточной лизосомальной системой (протеазы, пептидазы) и коллагеназой и, во-вторых, латентной внеклеточной коллагеназой.

Фибробласты могут быть подчинены и посттрансляционному механизму регуляции (на уровне выделения коллагена клеткой).

Представления о круге возможностей стромальных клеток были значительно расширены исследованиями Cunha и сотр. (23). Они изучали эпителиально-стромальные взаимодействия при дифференцировке мочеполовой системы. Оказалось, что нормальная детерминация дифференцировки эпителия органов, зависимых от половых стероидов, определяется гомотипической стромой, т.е. стромой данного органа, которая индуцирует морфогенез и цитодифференцировку эпителия. Так, выращенный в культуре эпителий плода и новорожденного не может претерпевать морфогенеза и демонстрирует лишь ограниченную цитодифференцировку. В свою очередь, изолированная строма или мезенхима может существовать длительное время при культивировании in vivo или in vitro, но морфогенез будет чрезвычайно ограничен. Рекомбинация маточного или влагалищного эпителия с гомотипической стромой вскоре после того, как эти ткани были разъединены, восстанавливает нормальный ответ эпителия при культивировании in vivo в передней камере глаза кролика.

После детерминации дифференцировки мочеполовые эпителиальные ткани продолжают нуждаться для осуществления полной эпителиальной экспрессии в относительно специфических взаимодействиях с урогенитальной стромой. Рекомбинация двух-трехдневной маточной стромы с двух-трехдневным влагалищным эпителием ведет к маточно-подобному эпителиальному ответу (и наоборот).

Компетенция — это такое физиологическое состояние эпителия, которое позволяет ему реагировать морфогенетически специфическим образом на детерминирующие факторы стромы. Компетенция мочеполового эпителия связана с трофическим действием стероидных гормонов.

Однако приобретение и потеря гормональной чувствительности происходят на определенных стадиях развития и зависят от относительно специфических стромальных воздействий. Присутствие трофического гормона само по себе не достаточно для развития эпителиального ответа. Хотя эпителий может пассивно или активно отвечать на индуцирующие стимулы, для полного ответа необходимо действие стромальных компонентов или факторов. Эти данные, хотя и показывают важную роль стромы в обеспечении эпителиального ответа на гормональные воздействия, не раскрывают механизма такового обеспечения. Пока не ясно также и то, насколько закономерности онтогенетического развития эндометрия приложимы к его циклическому созреванию (23).

Неясной остается и роль децидуальной ткани. Самая старая концепция остается пока наиболее приемлемой: децидуализация является защитным механизмом, который контролирует и ограничивает инвазию трофобласта в эндометрий в период плацентации. Гипотеза эта до сих пор остается непроверенной, впрочем, как и другие гипотезы, как то: роль децидуальной ткани в рецепции бластоцисты и в имплантации.

Из всех латентных функций стромальных клеток эндометрия, те функции, которые участвуют в изменении и экспрессии эндометриального ответа для обеспечения децидуогенеза и приема плодного пузырька, обусловлены точной программой гормонально-специфической индукции информационных белков. Так, с каждым днем преимплантационного развития возрастает доля генома стромальных клеток, доступная для транскрипции. Сходный ответ может быть достигнут и при ежедневном введении прогестерона в кастрированную матку. Прогрессирующая избирательная трансляция информации, благодаря которой стромальная клетка достигает компетентности для своей меняющейся с течением цикла роли в преимплантационной матке, создает основу для следующей гипотетической схемы:

1. Индукцию.
2. Спецификацию морфогенетических ответов эндометрия.
3. Медиацию.
4. Регуляцию онтогенеза рецепторов стероидных гормонов.
5. Поддержание структуры и функции эпителия.
6. Синтез анаболических, метаболических и катаболических ферментов и предшественников внеклеточного матрикса (47).

Вопросы рецепции эндометрием стероидных гормонов будут изложены ниже.

Теперь подошла очередь остановиться на современных представлениях о процессе имплантации per se. За последние десятилетия был достигнут значительный прогресс в изучении этого одного из самых трудных для исследования процесса. Однако молекулярная биология имплантации все еще находится в пеленках. Хотя за последнее время и была получена важная информация о роли в процессе имплантации стероидных рецепторов, синтеза нуклеиновых кислот и белка, циклических нуклеотидов, простагландинов и т.д., ученым нужно будет еще изрядно потрудиться для полного раскрытия механизмов имплантации человека.

Мы все еще не знаем молекулярной основы маточной чувствительности и нечувствительности. В этом случае исследование гормонального действия усложнено не только вследствие хорошо известной гетерогенности матки, но так же и участием по меньшей мере двух классов стероидных гормонов, взаимодействие которых еще должно быть расшифровано. Участие в этом процессе бластоцисты в качестве полноправного партнера еще более осложняет дело. Еще одним камнем преткновения является то, что по не совсем понятным пока эволюционным причинам имплантация отличается значительным межвидовым разнообразием, приближающим человека в некоторых аспектах ближе к мыши, чем к некоторым изучавшимся приматам.

В то время как, с одной стороны, имплантация у человека пока не может изучаться непосредственно, с другой стороны, в этой области особенно опасно прямое перенесение результатов опытов на животных на человека. Как часто случается, исследования поставили больше вопросов, чем разрешили. Однако есть надежда, что по мере накопления информации имплантация у человека станет более подвластной врачебному контролю в приложении к двум на первый взгляд крайним аспектам гинекологической практики: лечению бесплодия и предупреждению нежелательной беременности (87).

Так, J. Falk Larsen с кафедры акушерства и гинекологии Копенгагенского университета пишет, что неудачная имплантация происходит чаще, чем обычно думают. Датский патолог Vesterdal Jorgensen описал большое количество регенерировавших зародышей. Он провел целенаправленный поиск остатков плодных яиц в материалах выскабливания матки. Для этого он методически фильтровал весь материал перед фиксацией в поиске частиц, которые он называл «пушинками». При исследовании таких «пушинок» он часто обнаруживал трофобластную ткань или части дегенерирующей бластоцисты. Доктор Ларсен пишет, что сам видел эту коллекцию и что она произвела на него сильное впечатление (65).

Как изменяется толщина эндометрия после имплантации?

Часто бывает, что супружеская пара делает все необходимое для зачатия новой жизни, но беременность все никак не наступает или прерывается на ранних сроках. Но не все знают, что в организме женщины должны быть созданы определенные условия. Одно из этих условий – это определённая толщина слоя эндометрия. Какова же нормальная толщина эндометрия для имплантации эмбриона?

Важность состояния эндометрия в имплантации

Важность эндометрия при имплантации часто не берут во внимание. Но для того, чтобы начавший развиваться зародыш успешно внедрился в стенку матки, необходимо, чтобы ее внутренний слой был правильно развит и имел правильные циклические изменения в течение менструального цикла женщины. Недостаточная его толщина после имплантации может стать причиной прерывания беременности на ранних сроках. Это касается как беременности, наступившей естественным путем, так и ЭКО.

В зависимости от функционального состояния внутреннего слоя, матка может находиться в трех фазах:

1. Готовности к имплантации, когда достигнута толщина, необходимая для имплантации
2. Устойчивости к имплантации, в это время только происходит рост и трансформация внутреннего слоя
3. Отторжения, когда слизистый слой уже состарился в данном цикле либо функционально вообще не способен принять оплодотворенную яйцеклетку.

От чего зависит зрелость эндометрия?

Базисом для работы женского организма является эндокринная система. Здесь контроль и выработка гормонов осуществляется сразу в нескольких участках организма: гипоталамус, гипофиз и яичники. Правильная работа этих органов обеспечивает нормальное протекание менструального цикла, в ходе которого созревает полноценная яйцеклетка, а также параллельно осуществляются циклические изменения внутреннего слизистого слоя матки, куда эта оплодотворенная яйцеклетка прикрепится для дальнейшего развития беременности.

Для наступления имплантации и пролонгирования беременности в организме должны быть соблюдены определенные условия:

• Толщина эндометриального слоя перед подсадкой должна быть не менее 7 мм и не более 13 мм.
• В крови должен поддерживаться на определенном, постоянно растущем уровне гормон, сохраняющий развивающуюся беременность – прогестерон. Он предотвращает отторжение плодного яйца до тех пор, пока полностью не сформируется плацента.

К сожалению, причин, которые могут нарушить процессы созревания и функциональных изменений в матке, бывает множество. Рассмотрим наиболее частые причины:

1. Гормональные изменения в женском организме. Как правило, основной причиной здесь является недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, т.е. второй его половины. Также возможной причиной может являться гиперпролактинемия, т.е. повышенное содержание в крови гормона пролактина. Он вырабатывается в большом количестве во время кормления грудью ребенка и предотвращает циклические изменения в матке.
2. Гипоплазия матки. Наиболее часто это состояние встречается при врожденном низком содержании половых и стимулирующих гормонов в организме женщины.
3. Нарушения кровообращения в органах малого таза. Данное состояние может быть врожденными особенностями строения сосудистой системы или развиваться в результате травм, воспалительных процессов, искусственных абортов.
4. Травма эндометрия. При частом или неправильно проведенном диагностическом выскабливании или искусственном аборте.

Диагностические мероприятия для оценки готовности организма к беременности

О женских болезнях дополнительно говорится в видео:

Строение и функциональное состояние эндометрия можно визуализировать при помощи ультразвукового исследования с использованием трансвагинального датчика. При планировании беременности или ЭКО нормальная толщина должна быть не менее 7 мм. Хотя существуют случаи осуществления прикрепления эмбриона и при меньшей толщине слизистого слоя. Но это скорее исключение, и не стоит брать эти данные за основу.

При выявлении нарушений в процессе роста и трансформации слизистой оболочки необходимо обследование женщины на гормональное зеркало. Данный вид обследования покажет содержание в крови всех необходимых половых гормонов. После этого квалифицированный специалист, проанализировав эти данные по отношению к определенному дню менструального цикла женщины, может сделать заключение и при необходимости назначить терапию.

Лечение и подготовка к имплантации

Возможно назначение препаратов, содержащих женские половые гормоны эстрогены. При этом подбираются те средства, которые не блокируют созревание фолликулов в яичниках и выход зрелой яйцеклетки, т.е. овуляцию.

Не стоит пренебрегать физиотерапевтическими методами лечения. Хорошие результаты вместе с медикаментами дают иглоукалывание, магнитотерапия, гирудотерапия. Так, при стимуляции толщина эндометрия в одном из циклов достигает достаточных показателей для наступления беременности.

В лечении гипоплазии матки также назначается заместительная гормональная терапия для восстановления баланса недостающих гормонов. На этом фоне происходит изменение состояния матки, и повышаются шансы на наступление беременности. Но все зависит от начальной степени гипоплазии.

В любом случае нужно сказать, что репродуктивная медицина не стоит на месте, и все время осуществляется разработка новых методов, которые могут позволить практически любой семье ощутить радость материнства и отцовства.

О женских болезнях дополнительно говорится в видео: