Препараты Для Стимуляции Овуляции В Таблетках

Стимуляция овуляции

Гормональная стимуляция овуляции многим женщинам помогает решить проблемы с зачатием и под контролем врача не несет в себе рисков для здоровья.

Препараты для стимуляции овуляции специалист назначает исходя из истории болезни женщины, ее возраста и физиологических особенностей.

У здоровой женщины репродуктивного возраста в течение одного менструального цикла созревает фолликул, из которого выходит яйцеклетка, готовая к оплодотворению. Если процесс созревания фолликула нарушен, и овуляция не происходит, то для зачатия ребенка ей назначают прием препаратов для стимуляции овуляции. Прежде чем выписать медикаменты врач проводит предварительное обследование, устанавливающее наличие или отсутствие противопоказаний к стимуляции. По его результатам ставится вопрос о необходимости проведения предварительной терапии, выбирается схема проведения лечения и дозировка препаратов

Необходимые условия для стимуляции овуляции гонадотропинами

• Проходимость маточных труб является наиболее важным условием наступления беременности, поэтому перед назначением средств для стимуляции овуляции врач оценивает их состояние при помощи лапароскопии, трансвагинальной гидролапароскопии или метросальпингографии. Любую из этих процедур при помощи современной аппаратуры могут сделать специалисты клиники Центр ЭКО.

• Отсутствие внутриматочной патологии – необходимое условие наступления беременности. Поэтому, прежде чем назначить таблетки для стимуляции овуляции, врач должен провести гистероскопию для оценки состояния полости матки. Этот условия является обязательным при указаниях на травматизацию объекта, когда в анамнезе были выскабливания при абортах и кровотечениях, эндометрит, внутриматочная спираль и т.п.

• Удовлетворительное качество спермы партнера, чтобы выяснить достаточно ли будет стимуляции. Возможно, необходимой станет также одна их вспомогательных репродуктивных технологий (ВМИ, ЭКО и ИКСИ).

• Отсутствие острого воспалительного процесса любой локализации, ведь его наличие является противопоказанием для проведения многих лечебных и диагностических процедур в медицине, поскольку может ухудшить состояние здоровья пациента.

• Наличие достаточного овариального резерва служит гарантией того, что можно совершить несколько попыток стимуляция овуляции перегоном или другим препаратом без риска израсходовать все имеющиеся половые гаметы. Оценку проводят обычно женщинам после 35 лет и тем, у кого при гормональных обследованиях обнаружен повышенный ФСГ.

• Иммунологическая совместимость супругов позволяет зачать ребенка естественным образом, после проведения курса по стимуляции. В противном случае может понадобиться внутриматочная инсеминация.

Препараты для стимуляции овуляции

Медикаментозные средства, предназначенные для помощи в зачатии ребенка, делятся на три категории.

Препараты ФСГ и ЛГ

ФСГ и ЛГ позволяют простимулировать рост фолликулов, в которых созревает яйцеклетка, поэтому для наступления беременности, прописывают препараты, содержащие данные вещества (Клостилбегит, Гонал, Меногон и др.). Какой из них использовать решает врач. Обычно лекарства принимают со 2 по 12 день цикла, при регулярном УЗИ контроле. Стимуляция овуляции пурегоном, судя по отзывам пациенток, довольно часто применяется во время протокола ЭКО. Данный препарат вызывает рост сразу нескольких фолликулов и увеличивает вероятность наступления беременности. Стимуляция овуляции гоналом, согласно отзывам медиков, позволяет не только вырастить полноценные фолликулы, но и увеличивает слой эндометрия, готовый принять оплодотворенную яйцеклетку.

Когда фолликулы достигают нужного размера, что определяется при помощи УЗИ, женщине назначают инъекции препаратов ХГЧ. Вводят их обычно через 24 часа после окончания приема вышеуказанных средств. Спустя сутки происходит овуляция, поэтому сперматозоиды должны попасть к женщине за день до или после ввода гормона, содержащегося в препаратах Хорагон, Прегнил, Гонакор, Профази и др.

Данные лекарства применяют тогда, когда достигнут позитивный результат от воздействия ХГЧ и гонадотропных препаратов. Стимуляция овуляции дюфастоном является закреплением беременности и завершающим этап всей схемы лечения. Среди прогестиновых таблеток стоит отметить также прогинова, применяемую в цикле стимуляции овуляции. Этот препарат заметно укрепляет эндометрий, что способствует надежному прикреплению эмбриона к стенке матки.

В репродуктивной клинике «Центр ЭКО» опытные врачи обязательно подберут оптимальную в вашем случае схему лечения бесплодия. Не откладывайте обращение к специалистам и записывайтесь на консультацию.

Данные лекарства применяют тогда, когда достигнут позитивный результат от воздействия ХГЧ и гонадотропных препаратов. Стимуляция овуляции дюфастоном является закреплением беременности и завершающим этап всей схемы лечения. Среди прогестиновых таблеток стоит отметить также прогинова, применяемую в цикле стимуляции овуляции. Этот препарат заметно укрепляет эндометрий, что способствует надежному прикреплению эмбриона к стенке матки.

Что такое стимуляция овуляции и как она происходит?

Когда женщина долго не может забеременеть – это трагедия для всей семьи. Родители молодой пары хотят стать бабушками и дедушками, сестры и братья иметь племянников, а молодые супруги в отчаянии оттого, что зачатие не происходит и долгожданная беременность не наступает.

Женщину буквально преследуют мысли о желаемом малыше, она мечтает стать мамой, ждет заветные две полоски на тесте на беременность. Но ее мечты рушатся с ежемесячным приходом критических дней, она чувствует себя неполноценной. После долгих попыток зачать ребенка, в семье возникают недопонимания между супругами. Бесплодие становится для семьи основной проблемой, с которой сложно бороться.

Кому и зачем назначают стимуляцию овуляции?

Если период овуляции у женщины наступает очень редко, или не наступает вообще, используется стимуляция овуляции. Благодаря этой стимуляции многие, ранее бесплодные семейные пары, после многочисленных безрезультатных попыток смогли стать счастливыми родителями.

Бесплодными называют те пары, в которых на протяжении года при незащищенном сексе не происходит зачатие, либо беременность прерывается на самых ранних сроках. Если возраст одного из супругов превышает 35 лет, то диагноз бесплодие ставят уже через полгода.

Стимуляция овуляции – это самый распространенный метод лечения бесплодия у женщин. Если бесплодным в семейной паре является муж, то данный метод этой семье не подходит. Для того чтобы врач назначил вам лечение с помощью стимуляции овуляции, вам должен быть поставлен диагноз «ановуляция» – нарушение менструального цикла, в результате которого период овуляции не наступает и не происходит созревание яйцеклетки.

Предварительные обследования

Подготовка к стимуляции овуляции происходит следующим образом. Существуют определенные обследования, которые необходимо провести перед назначением стимуляции. Благодаря этим обязательным обследованиям выясняют возможные причины, по которым метод стимуляции может оказаться недопустимым. Если противопоказаний для проведения стимуляции овуляции не обнаруживается, то на результатах обследований делают заключения:

• какую именно схему лечения выбрать;
• в какой дозировке назначить лекарства;
• необходимо ли проведение предварительной терапии;
• какие препараты наиболее подходящие вашему организму.

Рассмотрим, какие обследования назначает врач перед назначением стимуляции:

Проверяют проходимость труб.
Исследования могут проводить тремя способами:

1. Метросальпингография – неоперативный способ, при котором делают рентгеновский снимок. Недостаток данного метода – большая лучевая нагрузка на репродуктивные органы женщины.
2. Ультразвуковая метросальпингография – современный метод проверки проходимости маточных труб, выполняется безболезненно и быстро. Проводится амбулаторно, в течение короткого промежутка времени. Результаты процедуры уже можно получить в день ее проведения.

Стимуляция овуляции медикаментами

Препараты для стимуляции овуляции бывают разные, но очень часто при первой попытке врачи назначают клостилбегит – препарат прямой стимуляции, который приводит к усиленной выработке гормонов, стимулирующих деятельность яичников.

Почему назначают именно эти таблетки? Они проверены большим количеством времени, доступны по цене, благополучные исходы в лечении, заканчивающиеся наступлением беременности составляют 35%.

Интересно знать: изначально клостилбегит разрабатывался как противозачаточное средство, но в результате, после неоднократного применения на практике, этот препарат дал абсолютно противоположный результат. Действие таблеток еще до конца не изучено, но часто происходит многоплодная беременность благодаря одновременному созреванию нескольких фолликулов.

Очень часто пациенты доверяют лечащим врачам, надеясь на их добросовестность и знания. Если врач вам назначил клостилбегит без предварительного обследования, не доверяйте такому специалисту, и найдите более грамотного лечащего врача. Иногда врачи старой закалки, после долгих лет работы, надеясь на свой опыт, не видят смысла проводить анализы и обследования. На самом деле все индивидуальные показатели женского организма очень важны в лечении.

Для успешного результата лечения бесплодия методом стимулирования важен грамотно составленный протокол данной процедуры. К каждой семейной паре нужен индивидуальный подход и свое особенное лечение. В протоколе должны учитываться все нюансы лечения на основании обследований:

• правильный прием лекарственных препаратов;
• результаты анализов;
• учитывается возраст мужчины и женщины;
• длительность невозможности зачатия.

Также доктор рассматривает, какой вариант подойдет для использования яйцеклетки:

• экстракорпоральное оплодотворение;
• ИКСИ;
• естественный способ.

Начало и продолжительность процедуры стимуляции зависит от состояния яичников и матки. Заключение о пригодности яичников и остальных важных органов, от которых зависит овуляция, делает врач.

Стимуляцию клостилбегитом начинают после пятого дня менструального цикла. Нужно пить таблетки 2 раза в день (иногда один раз в день) на протяжении пяти дней. На 7-ой и 14-й день цикла проводят УЗИ, чтобы проконтролировать созревание фолликула.

В середине цикла, когда доминантный фолликул вырос до диаметра 20 мм, назначают препарат Хорионического Гонадотропина. Хорионический гонадотропин (ХГЧ) – гормон, который выделяется плацентой при беременности. Уровень ХГЧ в крови начинает расти сразу при наступлении беременности, возрастает в несколько тысяч раз к 12-ой неделе, и понижается к третьему триместру. Если ХГЧ в крови у женщины в начале беременности падает, это может указывать на внематочную беременность или угрозу выкидыша.

После введения препаратов ХГЧ через двое суток наступает овуляция. Затем, после уколов ХГЧ врач устанавливает частоту половых актов и определенные сроки. Половые акты должны быть ежедневными до окончания периода овуляции. Уровень ХГЧ в этот период стремительно растет.

После УЗИ назначаются прогестероновые препараты для гормонального уравновешивания двух фаз менструального цикла и поддержки желтого тела яичников. Постоянный контроль за процессами, вызванными стимуляцией, ведут при помощи УЗИ мониторинга. На основании этих наблюдений можно корректировать лечение и избежать многих проблем.

Важно знать: клостилбегит можно принимать не более шести раз. После долгого употребления данного лекарства происходит истощение яичников, что может привести к климаксу. Использование собственных яйцеклеток станет невозможным и придется воспользоваться донорской яйцеклеткой (ЭКО).

Народные методы

Многие женщины придерживаются естественных процессов. Стимуляция овуляции может проводиться с помощью народных методов. Если не получается забеременеть, как альтернативу медикаментам можно использовать следующие средства:

• Настой шалфея рекомендуют пить три раза в день, заваривая одну столовую ложку на стакан кипятка. Настой шалфея улучшает работу яичников и стимулирует созревание яйцеклетки и нарастание эндометрия. Данный настой рекомендуется употреблять в первой фазе цикла.
• Боровая матка содержит прогестерон – гормон надпочечника, влияющий на нормальную работу репродуктивной системы женщины. Отвар из боровой матки готовят и употребляют по такому же принципу, как и настой шалфея.
• Трава красная щетка обладает лечебными свойствами и помогает излечить мастопатию, кистоз матки, эрозию шейки матки и другие женские заболевания. Для приготовления отвара нужно одну столовую ложку измельченного корня красной щетки залить 300 мл воды и кипятить в течение пяти минут. Применять эту траву рекомендуют комплексно с настоем боровой матки.

Также можно пить отвар из лепестков роз, попробовать ароматерапию с использованием аромамасел из базилика, аниса, шалфея. Все эти растения – отличные стимуляторы овуляции. Принимая ванну можно добавить несколько капель концентрированных масел лаванды и герани. Все эти методы нормализуют гормональный фон и стимулируют овуляцию.

Отзывы о народной медицине противоречивые, возможно, все зависит от веры в то, что вы делаете. Если считаете, что все эти методы бесполезны, то не стоит их использовать. Самовнушение играет немалую роль в данной теме.

Медикаментозную стимуляцию в обязательном порядке нужно проводить под контролем опытного врача. Ведь благодаря неправильной стимуляции могут быть весьма плачевные осложнения. С народными средствами нужно тоже быть осторожными. Хорошо то, что в меру. Настройтесь на положительный результат, и долгожданная беременность обязательно наступит, нужно только приложить к этому немного усилий. И стимуляция овуляции – возможно, ваше решение проблемы.

Проверяют проходимость труб.
Исследования могут проводить тремя способами:

Стимуляция овуляции: как, чем и зачем ее проводят?

Одним из основных методов лечения бесплодия является медикаментозная стимуляция овуляции, задача которой заключается в обеспечении роста и созревания фолликулов до преовуляторного состояния. В последующем вводятся препараты, являющиеся пусковым фактором процессов окончательного созревания ооцита и овуляции.

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

Искусственная стимуляция овуляции в общих чертах

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

К настоящему времени определены и продолжают уточняться многие причины бесплодия, разрабатываться и совершенствоваться варианты достижения беременности, как посредством контролируемой индукции процессов овуляции, так и с помощью современных технологий репродукции в программах различных методик экстракорпорального оплодотворения.

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

Стимуляция овуляции необходима в тех случаях, когда причиной бесплодия является отсутствие выхода из яичника зрелой яйцеклетки (ановуляторные циклы) в основном при наличии синдрома поликистозных яичников. Последний представляет собой полиэтиологичное эндокринное нарушение, обусловленное как наследственными причинными факторами, так и факторами внешней среды.

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

Синдром поликистозных яичников проявляется поликистозной морфологией яичников, нарушениями овуляторной и/или менструальной функций и симптоматикой гиперандрогении. Стимуляция проводится только после обследования и исключения других факторов бесплодия, таких как мужской и трубно-перитонеальный.

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

Контролируемая индукция овуляторного процесса, основным препаратом в схеме которой является Кломифена цитрат, или Клостилбегит (таблетки для стимуляции овуляции), может завершиться зачатием естественным путем, внутриматочным введением спермы (внутриматочная инсеминация) или забором фолликулов посредством трансвагинальной пункции для дальнейшего проведения искусственного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) ооцитов. При этом препараты для стимуляции овуляции при ЭКО применяются в основном те же, что и для такового в целях естественного (или путем искусственной инсеминации) зачатия.

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

Целесообразность применения средств народной медицины

Литература по народной медицине, многие интернет-сайты и даже некоторые гинекологи дают советы по борьбе с бесплодием, в которых предлагается стимуляция овуляции народными средствами.

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

В народной медицине еще до развития научно доказанных методов борьбы с бесплодием существовали рекомендации по использованию в этих целях отдельных лекарственных трав и сборов, специального гинекологического массажа и т. д. Составление таких рецептов было чисто эмпирическим и не учитывало причин возникновения бесплодия.

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

И в настоящее время для этих целей предлагаются, например, экстракт якорцев стелющихся, отвары и настои шалфея, боровой матки, лепестков розы, отвары адамова корня, семян подорожника, листьев радиолы четырехчленной, травы спорыша, смесь мякоти алоэ с топленым маслом и медом и др.

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

Народные методы также рекомендуют витамины, преимущественно “E” и “C”, готовые витаминные комплексы с макро- и микроэлементами, настои лекарственных растений, содержащих витамины, ароматические ванны или массажи живота с эфирными маслами лаванды, шалфея, кипариса, базилика, аниса, сандалового дерева, розы и т. д.

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

Некоторые лекарственные травы для стимуляции овуляции содержат вещества, возможно, оказывающие определенный эффект при бесплодии. Однако чаще всего механизм воздействия и точки приложения в организме содержащихся в них активных ингредиентов изучены недостаточно, а дозировка их не определена.

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

Кажущаяся в некоторых случаях эффективность их применения обычно связана со случайностями. Так, например, если была проведена стимуляция овуляции при мультифокальных яичниках, которые ошибочно были диагностированы как поликистозные.

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

Мультифокальные, или мультифолликулярные яичники могут быть выявлены при проведении ультразвукового исследования и представляют собой один из нормальных эхографических вариантов в естественном цикле на 5-й – 7-й день менструального периода. Они имеют значительное эхографическое сходство с поликистозом яичников, но отличаются нормальными размерами последних и значительно меньшим числом (обычно не более 7 -8) фолликулов.

p, blockquote 17,0,1,0,0 —>

Это состояние встречается при гипогонадотропной аменорее, а также как физиологическое состояние у женщин, особенно длительно принимающих комбинированные оральные контрацептивы, у девушек в период полового созревания. Нередко такую эхографическую картину и принимают за формирующийся или уже имеющийся синдром поликистозных яичников и назначают лечение.

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

В то же время, мультифолликулярные яичники сами по себе являются вариантом нормы и не могут быть непосредственной причиной бесплодия или нарушений менструального цикла. В целях дифференциальной диагностики необходимо учитывать наличие общих внешних изменений (гирсутизм, ожирение и т. д.), а также результаты дополнительных исследований на гормоны — содержание в крови тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и инсулина.

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

Медикаментозная стимуляция овуляции при поликистозе яичников

Смысл лечения заключается в восстановлении овуляторных циклов. Подготовка к проведению лечения включает обследование с целью исключения трубной-перитонеального и мужского факторов как причин бесплодия. Повышенные индексы массы тела и свободного тестостерона, аменорея, увеличенные размеры яичников являются неблагоприятными прогностическими факторами для применения методики контролируемой индукции.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

При подготовке женщины определенное прогностическое значение имеет исследование крови на содержания ингибирующего вещества Мюллера, или антимюллеровского гормона (АМГ). Синтез этого гормона происходит в зернистых клетках растущих фолликулов. Он снижает их чувствительность к влиянию фолликулостимулирующего гормона и подавляет рост премордиальных фолликулов, являющихся функциональным резервом. Последний снижается с увеличением возраста.

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

АМГ позволяет оценивать функциональный резерв яичников и решать вопрос о целесообразности проведения стимуляции овуляции, а также дифференцированно подбирать и подготавливать женщин к проведению ЭКО. Ответная реакция женского организма на стимуляцию при низком АМГ значительно хуже, по сравнению с женщинами с нормальным показателем этого гормона.

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

Изменение концентрации антимюллеровского гормона во время контролируемой индукции дает возможность определять степень риска развития синдрома гиперстимуляции.

В качестве подготовки к зачатию необходимы терапевтическая модификации образа жизни, включающая рекомендации по соблюдению определенной диеты, физические упражнения, лечение ожирения, которые должны быть осуществлены до начала проведения овуляционной индукции. Это объясняется тем, что у женщин с высоким индексом массы тела андрогенные гормоны вырабатываются в избыточном количестве. Кроме того, меры подготовки включают также такие лекарства, как фолиевая кислота и ее производные, отказ от курения.

p, blockquote 25,0,0,0,0 —>

С помощью каких препаратов проводится стимуляция овуляции?

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

Под влиянием одного из назначенных гормональных препаратов происходит стимуляция роста и созревания доминирующего фолликула. Иногда возможно созревание нескольких фолликулов. После этого вводятся препараты, способствующие выходу созревшей яйцеклетки из фолликула и подготовке эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

p, blockquote 27,0,0,0,0 —>

В этих целях по разработанной программе используются, в основном, следующие препараты для стимуляции овуляции и подготовки эндометрия:

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

• Клостилбегит;
• Летрозол;
• Гонал-Ф или Пурегон;
• Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ);
• Дидрогестерон.

Как проходит стимуляция овуляции?

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

В подборе программы учитываются возраст женщины, ее индекс массы тела и наличие других факторов бесплодия. При проведении циклов индукции проводятся наблюдения для выявления появления менструальной крови у женщин с предшествующей аменореей, лабораторные исследования среднего увеличения лютеинизирующего гормона в цикле, повышения концентрации прогестерона в период предполагаемой средней фазы лютеинизациии, ультразвуковые исследования, как правило, ежедневные, особенно с 10 дня цикла.

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

Все это необходимо в целях контроля ответной реакции яичников в плане созревания и выхода яйцеклетки или наступления беременности. Осуществляется стимуляция овуляции в домашних условиях, но при систематическом амбулаторном наблюдении и обследовании.

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

Клостилбегит (кломифена цитрат)

p, blockquote 33,0,0,0,0 —>

Клостилбегит служит средством первой линии. Препарат, активный компонентом которого является кломифен цитрат, выпускается в таблетках по 50 мг.

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

Схема стимуляция овуляции Клостилбегитом заключается в следующем. Прием препарата начинается со 2-го – 5-го дня естественного или стимулированного менструального цикла. В случае аменореи начало приема кломифена цитрата возможно в любой день. Его стартовая дневная доза обычно составляет 50 мг, курсовой прием — 5 дней. При отсутствии эффекта используется вторая схема, в соответствии с которой ежедневная дозировка Клостилбегита составляет уже 100 мг при той же курсовой длительности.

p, blockquote 35,1,0,0,0 —>

Сколько раз можно проводить стимуляцию овуляции цитратом кломифена?

p, blockquote 36,0,0,0,0 —>

Максимальная дневная доза не должна превышать 150 мг препарата. Такое лечение может осуществляться на протяжении не более шести циклов предполагаемой овуляции. Однако, как правило, в большинстве случаев (85%) возникает беременность уже в первые 3-4 месяца после проведения терапии кломифеном.

p, blockquote 37,0,0,0,0 —>

Механизм действия Клостилбегита, являющегося препаратом выбора при синдроме поликистозных яичников, обусловлен его соединением с рецепторами эстрогенов и их блокировкой, следствием чего (в результате положительной обратной связи) возникает повышенная секреция гипофизарных гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего). Это, в свою очередь, вызывает фолликулярную гормональную активность с последующими формированием лютеинового тела и стимуляцией его активности.

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

p, blockquote 39,0,0,0,0 —>

К сожалению, резистентность к препарату составляет около 30% женщин, и эффективность лечения кломифеном достигает лишь 70-80%, а частота оплодотворения на один цикл — всего 22%. Особенно невысока результативность среди женщин с очень низкой массой тела.

p, blockquote 40,0,0,0,0 —>

Большинством авторов такие результаты объясняются антиэстрогенным эффектом препарата, в результате которого происходят:

p, blockquote 41,0,0,0,0 —>

• снижение кровотока в матке в период имплантации оплодотворенной яйцеклетки и ранней лютеиновой фазы;
• нарушение созревания и роста эндометрия, являющегося одной из самых важных мишеней антиэстрогенного эффекта;
• недоразвитость стромы и желез эндометрия и уменьшение толщины последнего;
• повышение вязкости цервикальной слизи и уменьшение ее количества.

Особенно эти отрицательные эффекты проявляются при использовании высоких дозировок препарата или длительном его применении. Недостаточные зрелость и толщина слизистой оболочки матки к моменту развития овуляции при ее индукции Клостилбегитом могут являться причиной невысокого процента беременностей и высокого числа ее невынашиваний.

p, blockquote 42,0,0,0,0 —>

В связи с этим, если в первые четыре месяца после стимуляции овуляции беременность не наступила, дальнейшее применение Клостилбегита бессмысленно. Эта процедура прекращается и тактика лечения меняется.

p, blockquote 43,0,0,0,0 —>

p, blockquote 44,0,0,0,0 —>

Летрозол (Фемара)

Ранее в целях лечения женщин с раком молочной железы, находящихся в постменопаузальном возрасте, рекомендовался прием Летрозола. В последние годы Летрозол для стимуляции овуляции стал, наряду с Клостилбегитом, препаратом первой линии и является альтернативой последнему. Он назначается при неэффективности Клостилбегита или при наличии противопоказаний к его применению.

p, blockquote 45,0,0,0,0 —>

p, blockquote 46,0,0,0,0 —>

Препарат выпускается в таблетках по 2,5 мг. В целях индукции овуляторного процесса цикл терапии Летрозолом назначается с 3-го дня менструального цикла. Длительность приема составляет 5 дней. Схемы дозировок различны — большинством авторов рекомендованы дозировки по 2,5 мг в день, другими — по 5 мг.

p, blockquote 47,0,0,0,0 —>

Летрозол характеризуется умеренным антиэстрогенным воздействием, благодаря чему после его приема происходят повышение продукции гипофизом фолликулостимулирующего гормона и стимуляция овуляторного процесса. Однако, по сравнению с Клостилбегитом, его антиэстрогенный эффект менее глубокий и короче по длительности.

p, blockquote 48,0,0,0,0 —>

Препарат также улучшает толщину и другие показатели состояния слизистой оболочки матки, способствует повышению чувствительности яичников к фолликулостимулирующему гормону. Это дает возможность в 3 раза снизить необходимую дозу введения фолликулостимулирующего гормона в схемах индукции с применением последнего. Кроме того, во время его приема побочные эффекты наблюдаются очень редко и выражены незначительно.

p, blockquote 49,0,0,0,0 —>

p, blockquote 50,0,0,0,0 —>

Стимуляция овуляции гонадотропинами

В случаях резистентности к кломифен цитрату или при отсутствии условий к его применению назначаются препараты фолликулостимулирующего гормона гипофиза Гонал-Ф или Пурегон, которые выпускаются для подкожного или внутримышечного введения. Они относятся к средствам контролируемой индукции второй линии.

p, blockquote 51,0,0,0,0 —>

p, blockquote 52,0,0,0,0 —>

Существуют различные схемы применения этих препаратов. Стимуляция овуляции Гоналом или Пуригоном проводится с первого дня менструации или предполагаемого дня менструации, или на 5 – 6-й день после отмены орального контрацептива. Индукция осуществляется семидневными циклами в количестве не более 6-и циклов. Результаты введения препарата в плане адекватности созревания фолликулов контролируются посредством ультразвукового исследования.

p, blockquote 53,0,0,1,0 —>

В соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации введение гонадотропного гормона осуществляется в одном из режимов:

p, blockquote 54,0,0,0,0 —>

1. Step up, или режим постепенного ежедневного повышения (на 40-100%). За стартовую дозу принимаются 37,5-50 ME. При адекватном росте фолликулов через неделю исходная доза препарата при последующих циклах остается прежней. В случае же отсутствия их адекватной реакции через семь дней дозировка препарата в следующем цикле увеличивается на 50%. Такая схема введения Гонала или Пуригона при синдроме поликистозных яичников является наиболее предпочтительной, поскольку обеспечивает постепенный индивидуальный подбор минимально необходимой дозы препарата при минимальном риске осложнений.
2. Step down, или режим понижения. Программа предусматривает высокие стартовые дозы (100-150 ME) с последующим снижением дозировок. Этот протокол рекомендуется при низком АМГ, который свидетельствует о низком овариальном резерве (обычно у женщин, возраст которых превышает 35 лет), и объеме яичников менее 8 см 3 , при вторичной олигоменорее или аменорее, а также при наличии в анамнезе хирургических вмешательств на яичниках. Однако применение такого режима стимуляции ограничено, поскольку оно требует длительного клинического опыта специалиста.

p, blockquote 55,0,0,0,0 —>

ХГЧ при стимуляции овуляции

Препарат ХГЧ обладает эффектами лютеинизирующего гормона, секретируемого клетками передней доли гипофиза. Он применяется после индукции овуляции как пусковой фактор разрушения фолликула и выхода созревшей яйцеклетки. ХГЧ способствует также трансформации фолликула в желтое тело, повышению функциональной активности последнего в лютеиновую фазу менструального цикла, и участвует в создании условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и в развитии плаценты.

p, blockquote 56,0,0,0,0 —>

p, blockquote 57,0,0,0,0 —>

Прегнил, действующим веществом которого и является ХГЧ, выпускается в виде лиофилизированного порошка в различных дозах в комплекте с растворителем. Вводится однократно внутримышечно в дозе 5 000-10 000 ME. Условиями для его введения, независимо от использованной схемы индукции, являются достижение:

p, blockquote 58,0,0,0,0 —>

1. Лидирующим фолликулом необходимого диаметра (не меньше 18 мм).
2. Толщины эндометрия 8 мм и больше.

Овуляция яйцеклетки может происходить из фолликулов, диаметр которых составляет 14 мм и больше. В целях поддержки лютеиновой фазы Прегнил можно вводить однократно по 1 500 ME каждые 3 дня в течение 10 дней.

p, blockquote 59,0,0,0,0 —>

Период наступления овуляции — 36-48 часов после введения препарата. В это время рекомендуется осуществление половых контактов или проведение искусственной инсеминации.

p, blockquote 60,0,0,0,0 —>

p, blockquote 61,0,0,0,0 —>

Дидрогестерон (Дюфастон)

Синтетический дидрогестерон выпускается в таблетках по 10 мг под торговым названием Дюфастон. Характерным для него является избирательное прогестагенное воздействие на эндометрий, что способствует наступлению в последнем секреторной фазы. В больших дозах дюфастон может вызывать подавление овуляторного процесса, но при применении обычных дозировок этого не происходит.

p, blockquote 62,0,0,0,0 —>

p, blockquote 63,0,0,0,0 —>

Дюфастон при стимуляции овуляции применяется по 10-20 мг дважды в сутки во второй фазе менструального цикла не меньше 18 дней с последующей ультразвуковой диагностикой беременности через 3 недели. Препарат можно применять совместно с Прегнилом или самостоятельно в целях поддержки лютеиновой фазы овуляторного процесса.

p, blockquote 64,0,0,0,0 —>

p, blockquote 65,0,0,0,0 —>

Негативные последствия стимуляции овуляции

Основными частыми негативными последствиями контролируемой индукции являются увеличение яичников, вздутие живота, неустойчивость настроения, неприятные субъективные ощущения в виде головных болей, приступообразных приливов жара.

p, blockquote 66,0,0,0,0 —>

Кроме того, возможны многоплодная беременность (не более 10%), внутриутробная гибель плода, особенно при многоплодии, самопроизвольный выкидыш, досрочные роды, трубная беременность, синдром гиперстимуляции яичников.

p, blockquote 67,0,0,0,0 —>

Последний представляет собой разнообразный комплекс симптомов, который возникает в ответ на последовательное введение препаратов фолликулостимулирующего гормона и ХГЧ. Обычно он развивается ко второму – четвертому дню проведения индукции (ранний синдром гиперстимуляции), однако отмечены и случаи позднего синдрома(на 5 – 12-й неделях беременности), который протекает значительно тяжелее.

p, blockquote 68,0,0,0,0 —>

В зависимости от степени тяжести течения различают 4 степени этого осложнения, которые могут проявляться дискомфортом, тяжестью и болями в животе, многократной рвотой, поносом, отеками конечностей, лица и передней брюшной стенки, асцитом, гидротораксом, снижением артериального давления и т. д. В тяжелых случаях необходимо лечение в условиях отделения интенсивной терапии.

p, blockquote 69,0,0,0,0 —>

Синдром гиперстимуляции является наиболее опасным осложнением, которое, к счастью, развивается при естественном зачатии и искусственной инсеминации очень редко (меньше 3-5%), в отличие от ЭКО.

p, blockquote 70,0,0,0,0 —> p, blockquote 71,0,0,0,1 —>

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

Основные способы стимулировать овуляцию: фармпрепараты и народные средства

Если женщине долгое время не удается забеременеть, то часто это не окончательный приговор. Выход — комплексное обследование с целью выяснить и устранить причины сбоя в женском организме.

В случае обнаружения проблем с овуляцией врачи применяют различные медикаментозные методы, а именно препараты для стимуляции овуляции.

Все стимулирующие таблетки призваны регулировать овуляцию и могут оказывать различные действия: влиять на образование фолликулов, на созревание яйцеклетки.

Кому можно и кому не нужно стимулировать

Лекарства для активизации овуляции назначают: женщинам, овуляция у которых характеризуется нерегулярностью, то есть отсутствует или происходит достаточно редко; женщинам, которые не могут естественно забеременеть в течение года; женщинам в возрасте старше 35 лет, у которых беременность не наступает больше чем полгода. Стимулировать овуляцию не рекомендуют, если отсутствует возможность регулярно контролировать формирование фолликулов при помощи УЗИ, бесплодие выявлено у мужчины, у женщины констатировали непроходимость маточных труб.

Кломифен для возобновления фертильности

Часто прописывают препарат для стимуляции овуляции Кломифен, особенно в случае обнаружения поликистоза яичников, полного отсутствия или нерегулярности овуляции, перед проведением ЭКО, а также невозможности выявить точные причины, которые не позволяют долго зачать ребенка. В основе действия этих таблеток лежит увеличение выработки гормонов, отвечающих за стимуляцию функционирования яичников и высвобождение яйцеклетки. Благодаря воздействию Кломифена на женский организм в одно время подготавливаются несколько сформированных яйцеклеток, что увеличивает шансы пары иметь ребенка.

Лечение фармпрепаратом Кломифен

Начать применять Кломифен необходимо на третий-пятый день после менструации, а после последней таблетки овуляция случается на пятый-девятый день. Терапия составляет в среднем 5 дней. Для восстановления регулярной овуляции нужно 1 или 2 цикла, но в некоторых тяжелых случаях необходимо пройти лечение, которое включает от 3 до 6 циклов. Реже доктора предлагают продлить лечение этим стимулирующим средством на протяжении года с некоторыми интервалами, то есть пройти 12 циклов. Иногда эскулапы рекомендуют прием дополнительного лекарственного средства Метморфин. Эти таблетки повышают способность женского организма к восприятию Кломифена и, соответственно, увеличивают шансы на зачатие.

Женщинам, которые страдают от поликистоза яичников, нужно знать, что лечение Кломифеном может быть бесполезным в связи с тем, что у некоторых особ с таким диагнозом отмечается устойчивость к этому препарату. Особенно часто проблемы возникают у женщин с индексом массы тела выше 25. Рекомендуется сначала сбросить вес, а затем продолжить лечение Кломифеном. В соответствии со статистическими данными, овуляция восстанавливается у 70% пациенток, которые принимают таблетки Кломифен. При этом значительному количеству женщин (до 50%) удается забеременеть, а у некоторых (7%) даже рождается двойня.

Клостилбегит для зачатия ребенка

Клостилбегит является еще одним фармпрепаратом, цель применения которого — стимуляция и, соответственно, зачатие ребенка. Несмотря на то что действующим веществом в этом препарате является кломифен, Клостилбегит отличается от предыдущего лекарственного средства. Принцип действия этого средства подобен Кломифену. Но, кроме активизации выработки гормонов гипофиза, он влияет на другой гормон — пролактин, который отвечает за наличие молока в груди.

Принимать эти таблетки следует 1 раз в день в период с пятого по девятый день цикла. Точкой отсчета является начало менструации. Если попытка забеременеть не удалась, то во время второго цикла врач может порекомендовать увеличить дозу препарата. Следует запомнить, что пить это средство часто нельзя. Применение Клостилбегита более 5 раз в течение всей жизни запрещено, что связано с негативным влиянием вещества на работу яичников (вещество может вызвать их истощение). Во время курса лечения Клостилбегитом необходимо контролировать эндометрий, ведь тонкий эндометрий может быть причиной потери беременности.

Пурегон при ановуляции

Еще одним средством, которое назначают при ановуляции, является Пурегон. Этот фармпрепарат в форме инъекций может быть рекомендован даже женщинам с диагнозом «поликистоз яичников», если другие лекарства оказались бессильными. Пурегон влияет на функционирование гипофиза, формирование фолликул яичниками, что увеличивает шансы на наступление овуляции приблизительно в середине цикла. Пурегон может применяться как в случае зачатия естественным путем, так и при ЭКО.

Этот препарат следует вводить подкожно или внутримышечно, причем первое применение Пурегона должен контролировать врач, желательно с опытом лечения подобных нарушений. Как правило, первые четыре дня вводят большую дозу лекарства, а поддерживающая доза определяется индивидуально. Обычно терапия Пурегоном длится до момента формирования фолликулов, то есть 6-12 дней. Реже курс терапии занимает более длительное время. В редких случаях применение Пурегона может спровоцировать сыпь, болезненные ощущения, отек в том месте, где сделали инъекцию, а иногда аллергические реакции.

Меногон для роста эндометрия

Для лечения ановуляции в медицине также широко применяют Меногон, принцип действия которого похож на предыдущие препараты, но в то же время он положительно влияет на рост эндометрия, чем существенно отличается от Клостилбегита, например. Принимать это средство нужно начинать на второй день менструации. Количество приемов зависит от реакции яичников пациентки и назначается в индивидуальном порядке. В основном это дней 10.

Через день после применения различных стимулирующих препаратов (Меногон, Пурегон) следует сделать инъекции ХГч (Прегнил, Гонакор, Хорагон и т.д.), которые увеличивают шансы появления овуляции. Такие инъекции делают один раз на протяжении менструального цикла. Уже через сутки наступает овуляция. Именно поэтому за день до укола и после него следует заняться сексом, чтобы не упустить возможность. С целью закрепления долгожданной беременности рекомендуют применять фармпрепараты прогестерона. К таким относят Дюфастон.

Средства народной медицины

Кроме использования лекарственных средств при ановуляции, женщинам иногда рекомендуют принимать препараты народной медицины. К стимулирующим натуральным препаратам относят настои различных трав, которые нужно пить в зависимости от дня менструации. В течение первых дней менструального цикла следует принимать настой шалфея 3 раза в день, который благотворно влияет на формирование яйцеклетки, развитие эндометрия. На стакан кипятка необходимо добавить 1 столовую ложку шалфея. Боровую матку, которая богата на прогестерон, необходимо начать принимать со второй половины цикла. Прогестерон отвечает за сохранение беременности на ранних сроках. Это средство можно сочетать с красной щеткой, которая широко применяется в гинекологии.

Известны и другие препараты, которые отвечают за стимулирование овуляции: отвар с большим количеством витамина Е, приготовленный из лепестков роз, сок алоэ и айвы. Не забывайте о витаминах, необходимых для будущей матери: фолиевая кислота, калий йодид и другие. Нужно принять во внимание, что народные средства могут быть более действенными и полезными, но их побочные эффекты являются менее изученными. Выбор нужно сделать самостоятельно: или опыт предыдущих поколений и народных докторов, или результаты современных исследований под контролем вашего врача и УЗИ.

Возможный нежелательный эффект

Лекарственные средства, которые стимулируют овуляцию, иногда могут повлечь некоторые побочные эффекты, в том числе бессонницу, раздражительность, резкие и частые перепады настроения, депрессию, усталость, тошноту, рвоту, болезненные ощущения при прикосновении к молочным железам, боль в области живота, головные боли, аугментацию размеров яичников, ухудшение зрения, увеличение веса. Но такие временные побочные эффекты для женщин являются незначительными, когда перед ними стоит более важная цель — иметь ребенка.

Препараты назначают женщинам в зависимости от результатов УЗИ, различных анализов, а также возраста пациентки, периода неудачных попыток забеременеть, возможных причин бесплодия. Примите к сведению и тот факт, что перед применением какого-либо фармпрепарата эскулап должен вам назначить пройти обследование для определения проходимости маточных труб. Такие меры помогут уберечь женский организм от внематочной беременности и, как следствие, от лишнего стресса, который так нежелателен в период планирования беременности.

Следует помнить, что применение препаратов, стимулирующих овуляцию, помогает многим женщинам, даже отчаявшимся, почувствовать радость материнства. Как свидетельствуют статистические данные, с первого раза у небольшого количества пациенток (около 10%) получается забеременеть после применения стимулирующих препаратов, но все же больше половины всех случаев (около 70%) оканчиваются зачатием ребенка. Только не забывайте, что ваша стимуляция должна постоянно быть под тотальным контролем врача, только в этом случае вы убережете себя от возможных побочных эффектов.

Кроме использования лекарственных средств при ановуляции, женщинам иногда рекомендуют принимать препараты народной медицины. К стимулирующим натуральным препаратам относят настои различных трав, которые нужно пить в зависимости от дня менструации. В течение первых дней менструального цикла следует принимать настой шалфея 3 раза в день, который благотворно влияет на формирование яйцеклетки, развитие эндометрия. На стакан кипятка необходимо добавить 1 столовую ложку шалфея. Боровую матку, которая богата на прогестерон, необходимо начать принимать со второй половины цикла. Прогестерон отвечает за сохранение беременности на ранних сроках. Это средство можно сочетать с красной щеткой, которая широко применяется в гинекологии.

Препараты для стимуляции овуляции

Любая женщина мечтает стать мамой. Это настоящая трагедия, если она не может забеременеть. Специально для этого, современная медицина придумала таблетки и средства, стимулирующие овуляцию, увеличивая шансы зачатия.

Как стимулировать овуляцию

Каждый год стимуляция овуляции позволяет тысячам женщины произвести на свет здоровых детей. Кому требуется эта методика, какие средства и таблетки используются при такой процедуре?

Препараты для стимуляции овуляции необходимы при ее отсутствии. Но процедура может быть опасна для женщин с непроходимостью маточных труб, это приведет к наступлению внематочной беременности.

Стимуляция медикаментами

Средства, направленные, на стимуляцию относятся к категории гормональных. Перед тем как они назначаться, женщине стоит пройти ряд анализов и соответствующих исследований. В некоторых случаях такие процедуры назначаются и мужчинам. Обоим супругам рекомендуется проходить осмотр по причине того, что бесплодие может быть женским или мужским.

Мужчины бывают переносчиками заболеваний инфекционного характера в результате влияния которых у женщины возникает бесплодие. Перед началом стимуляции овуляции и использования медикаментов, изначально стоит определить первоначальную причину бесплодия. Исходя из этого, женщине назначаются средства и таблетки для устранения проблемы.

Категорически запрещено ставить диагноз самостоятельно, начиная пить препараты без назначения врача.

Стимуляция народными способами

Стимуляция овуляции таблетками – недорогое лечение, но многие женщины предпочитают использовать средства народной медицины. Сегодня существует много видов травок, способных оказать желаемый результат. Есть определенный вид лечения, включающий в себя настой из трех видов травок: красной щетки, боровой матки и шалфея. Такие средства доступны к продаже в каждой аптеке.

В первой части цикла пьем настой из шалфея (ложка столовая растения на стакан кипятка) 4 раза в сутки. Растение ускоряет созревание яйцеклетки, нарастанию эндометрия и остальным условиям, способствующим зачатию.

Во второй половине цикла начинаем пить боровую матку. В составе средства присутствует прогестерон – один из основных гормонов раннего срока беременности. При нехватке прогестерона уже оплодотворенная яйцеклетка не способна выжить. Готовить отвар из боровой матки следует по принципу шалфея.

По словам многих женщин, прибегающих к такой методике, крайне эффективно сочетать боровую матку с травой красная щетка. Это растение справляется со многими заболеваниями гинекологического характера.

Есть и другие методики способствующие овуляции, можно использовать отвар из лепестков роз. Эффективность настоя заключается в большом количестве витамина Е, входящего в его состав. Известны и средства для лечения бесплодия, как соки айвы и алоэ, мумие. Выбирая лечение травами, нужно быть внимательным, так как многие из них имеют противопоказания.

Для повышения эффективности народной медицины нужно научиться вычислять овуляцию. Такое умение позволит повысить вероятность оплодотворения яйцеклетки и наступления беременности. Для этого можно выбрать один из многих способов: составление графика, замеры базальной температуры, УЗИ мониторинг.

Лекарственные препараты

Препарат кломифен назначается женщинам с нерегулярной овуляцией или при ее отсутствии. Средство прописывается и при диагнозе поликистоз яичников. Если причина отсутствия беременности длительное время так и не была установлена также можно пить кломифен. Это препарат в таблетках, его принцип основан на повышении уровня гормонов, вызывающих стимуляцию яичников, высвобождая яйцеклетки.

Под воздействием препарат происходит выработка гипофизом необходимого количества гормонов, готовя необходимое количество зрелых яйцеклеток.

Продолжительность однократного курса лечения 5 дней. До момента зачатия может пройти несколько курсов лечения, но в основном хватает одного-двух циклов. В самых сложных ситуациях для нормализации овуляции проводится курс из 12 циклов.

При определенных ситуациях дополнительно назначается прием метформина, он в сочетании с кломифеном увеличивает шансы на овуляцию и зачатие. После лечения препаратом у 70% женщин начинается овуляция, у 15–50% желанная беременность. У 7% пациенток при приеме лекарства рождаются близнецы. Для стимуляции роста фолликул могут быть назначены такие препараты: меногон, пурегон, клостилбегит.

Клостилбегит

Как и описанный выше препарат, клостилбегит способствует выработке гормонов гипофиза, что необходимо для стимуляции овуляции и быстрого роста фолликулов. Таблетки способствуют выработке гормона пролактина, влияющего на количество и качество грудного молока у кормящей мамы.

Лекарство принимается по одной таблетке раз в день с пятого по девятый день после начала менструальных выделений. Нужно учитывать, что в отличие от предыдущего средства, эти таблетки нельзя принимать регулярно. Каждый врач может подтвердить, что использовать такое медикаментозное средство можно не чаще 5–6 раз за всю жизнь. Причина в том, что входящие в состав таблеток вещества, способны вызвать истощение яичников.

При частом приеме препарата, яйцеклетки, заложенные в женском организме в ограниченном количестве, быстро израсходуются. В таком случае беременности больше не будет никогда. Женской природой заложено, что за месяц созревает одна, максимум две яйцеклетки. При стимуляции овуляции таким препаратом происходит увеличение количества созревающих яйцеклеток.

Принимая клостилбегит нужно наблюдать за эндометрием, так как лекарство оказывает негативное влияние на его рост. Возможна ситуация, при которой происходит зачатие, но беременность не сохраняется в результате слишком тонкого эндометрия.

Этим же действием отличается и медикаментозный препарат Пурегон. Он способен активировать работу гипофиза, вызывая стимуляцию роста фолликулов, способствуя началу овуляции. Используется Пурегон и при естественном зачатии, и при необходимости в искусственном оплодотворении.

Меногон способствует стимуляции гормонов ЛГ и ФСГ, повышает концентрацию эстрогенов – женских гормонов. Он способствует увеличению роста фолликулов на женских яичниках.

В отличие от Клостилбегита Меногон способен нарастить эндометрий. Таблетки начинают принимать на второй день менструации, продолжительность лечения 10 дней. Правда, требуемое количество препарата должен назначать врач в каждом отдельном случае.

Он наблюдает за реакцией яичников посредством ультразвукового исследования, по данным полученных результатов происходит назначение длительности лечения. После приема лекарственных средств, стимулирующих овуляцию, назначаются другие препараты.

Проводится курс уколов гормональными препаратами, имеющими в своем составе хорионический гонадотропин человека. Содержание этого гормона высоко в препаратах гонакор, хорагон, профази и прегнил. На самом деле таблеток, стимулирующих овуляцию много, мы назвали только распространение, применяемые чаще всего.

Совет от специалиста

Женщины, страдающие от отсутствия овуляции, должны запомнить, что начиная стимуляцию яичников, рекомендуется пройти ультразвуковое исследование. Это позволит иметь контроль созревания фолликула.

Во время лечения проходить УЗИ нужно минимум 2 раза. Это позволит врачу посчитать число растущих фолликулов, провести замеры диаметра, узнать толщину слизистой оболочки матки.

Во второй половине цикла начинаем пить боровую матку. В составе средства присутствует прогестерон – один из основных гормонов раннего срока беременности. При нехватке прогестерона уже оплодотворенная яйцеклетка не способна выжить. Готовить отвар из боровой матки следует по принципу шалфея.